预先医疗指示制度与知情同意制度是患者自主权保障的两大基石。如今患者自主权理念已得到普遍认可,我国《民法典》亦通过规定知情同意制度予以肯定。在患者不具有决定能力时,各国通常规定由患者近亲属或医方代为决定。易言之,患者能否实现自主权的前提在于患者现时是否具有决定能力。现代社会人们愈加注重自我决定之权利,而不拘泥于该决定的作出时点是否系“现时”,我国《民法典》对事后追认与意定监护等的相关规定正是其印证,人们在“现时”具有决定能力已不再是评价决定内容之法律效力的唯一条件。概言之,我国法律已肯定了人们预先安排自己将来事务的权利。而医疗事务涉及与患者密切相关的人身利益,故患者的意愿与决定更应得到尊重,法律应赋予其作出预先医疗指示的权利。然而,预先医疗指示在我国仍存在立法空白,目前的研究仍处于起步阶段且主要集中在域外法与基本理论部分的研究,其他内容的研究较为匮乏。基于此,本文拟对我国的预先医疗指示制度进行系统、深入的研究。本文共分为六个章节。第一章梳理了预先医疗指示的起源与发展,介绍了其类型——指示型预先医疗指示与代理型预先医疗指示,并论述了其正当性基础:首先,预先医疗指示根植于患者自主权,我国立法上已对患者自主权予以肯定,学界上也形成一致的肯定意见;其次,对于预先医疗指示的效力能否延伸到患者失去决定能力阶段的问题,德沃金教授提出的“先前自主权”理论足以支撑。第二章论述了我国预先医疗指示的必要性与可行性。首先,从预先医疗指示的理论需求、立法需求、现实需求探讨了预先医疗指示在我国的必要性:预先医疗指示系以患者为主导的现代医患关系模式的理论需求,是现有知情同意制度难以保障现时失去决定能力患者的自主权以及我国民法自愿原则的立法需求,同时也是实践中“李某案”、“榆林案”等类似案例的急迫现实需求。其次,从社会基础、实施基础分析了预先医疗指示在我国的可行性:人们对预先医疗指示的接受度高,具有社会基础;北京生前预嘱推广协会的实践为预先医疗指示提供了经验支撑,“电子化”医疗服务为预先医疗指示的推广提供了支撑,具有实施基础。第三章探讨了我国预先医疗指示的立法理念与立法模式。就立法理念而言,应当遵循尊重本人真实意愿及协助决定的理念。就立法模式而言,结合我国的现实情况,以专门立法的方式全面规定预先医疗指示制度更为妥当;在名称的选择上,以“中华人民共和国预先医疗指示法”为宜。第四章从主体、形式、见证程序三个方面探讨了预先医疗指示的成立问题。第一,就主体而言,所有主体均须满足年龄要件,而能力要件有所区分:代理型预先医疗指示人应具有完全民事行为能力,而指示型预先医疗指示人应具有医疗决定能力。此外,医疗决定能力不同于民事行为能力,应以浮动的识别能力为判断标准。第二,就形式要件而言,指示型预先医疗指示可以自书、代书、打印、视听以及公证五种形式作出,代理型预先医疗指示在此基础上,增加了紧急情况下的口头形式。第三,就见证程序要件而言,公证形式不须见证程序,在此基础上满足见证人资格时,指示型预先医疗指示参照《民法典》关于口头遗嘱之外的遗嘱见证程序进行设置;代理型预先医疗指示仅口头形式须见证程序,即须二人以上在场见证。第五章从撤回、生效、撤销及效力认定规则四个层面分析了我国预先医疗指示的效力问题。第一,预先医疗指示人得随时撤回预先医疗指示,撤回方式包括明示撤回与推定撤回:前者应当以书面形式撤回,后者包括两种情形,一是预先医疗指示人作出新的预先医疗指示,二是预先医疗指示人在作出指示之后实施与其内容相反的民事法律行为。第二,一般预先医疗指示的生效要件须同时满足以下条件:一是患者现时丧失了决定能力;二是预先医疗指示中指定的情形发生;三是指示型预先医疗指示或者医疗代理人的决定经审查合乎患者现时实际的生命与治疗情势;四是代理型预先医疗指示还须满足医疗代理人代为作出决定时满足年龄要求且具有医疗决定能力的要件。此外,应当适当对放弃生命预先医疗指示的生效进行限制,即在满足一般预先医疗指示生效条件的基础上,患者还应满足特定临床条件后方可生效。第三,预先医疗指示的撤销发生在其生效后,当发生严重侵害指示人合法权益的法定情形时,经过相关部门或者具有公益性质的组织申请,由法院决定是否撤销。此外,应当赋予医疗代理人以书面形式拒绝代为决定的权利。第四,同时存在数份预先医疗指示时,按照指示型预先医疗指示优先于代理型预先医疗指示、作出时间在后的预先医疗指示效力优先的规则认定预先医疗指示的效力。第六章论述了我国预先医疗指示的执行保障。预先医疗指示执行的前提保障在于其可及性,即执行主体能否知悉、取得预先医疗指示,可及性之实现路径为预先医疗指示登记之实行。具有可及性后,可以从激励机制与惩罚机制两个方面保障预先医疗指示的执行:前者通过赋予执行预先医疗指示的主体责任豁免来实现,后者通过课以执行主体不执行预先医疗指示的侵权责任实现,并辅之以免责事由。