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第一部分：频谱分析定位持续性心房颤动的关键基质[研究背景]持续性心房颤动(房颤)导管消融的效果仍不理想,需要进一步阐明其发生和维持的机制以指导消融策略的改进。本研究采用同步频谱分析方法研究房颤时左心房激动的特征,探讨持续性房颤得以维持的关键基质,为完善房颤消融术式提供思路。[研究方法]自2008年1月至2010年12月,66例于我院进行首次房颤射频消融治疗的持续性房颤患者入选。提取患者消融前及术中非接触标测系统记录的房颤时左房内2048个点的同步激动数据。将带有左心房模型和电位信息的激动数据导入Matlab系统中进行左心房频谱分析,定位房颤发作时左心房的高频激动和转子分布区域,并对比房颤消融有效部位与高频激动区域的关系。[研究结果]在66例患者的左心房内共发现284处高频激动区,高频激动区域的分布存在一定程度的一致性：59例(89.4%)患者于左心房顶部可见高频激动,36例(75.0%)在左上肺静脉-左心耳间嵴部可见高频激动,而房间隔的高频激动出现于53例(80.3%)患者。169处(80.1%)消融有效靶点位于高频激动区域内。34例(51.5%)患者的左心房内可发现转子样激动存在,但大多数转子样激动呈一过性出现,并且其折返形式受到导管消融的影响。[结论]左心房顶部、左上肺静脉-左心耳间嵴部、房间隔和左心房侧壁是持续性房颤最常见的高频激动部位,这些部位覆盖了线性消融大部分的有效消融位点。约半数患者的左心房内可标测到转子样激动存在,但大多呈一过性出现且其折返形式可受到消融的影响,其在房颤维持机制中的价值需要继续研究。第二部分：非接触标测指导下对心房颤动行环肺静脉大环隔离术后复发患者的再次标测和消融[研究背景]采用非接触标测技术观察心房颤动(房颤)患者行环肺静脉大环隔离(circumferential pulmonary vein isolation, CPVI)术后复发的机制并指导消融。[研究方法]32例既往因房颤接受CARTO指导下CPVI术后复发的房颤/左心房房扑患者,于我院接受应用心内非接触式标测技术观察房颤/左心房房扑的机制并指导再次消融。术前自发房颤/左心房房扑者直接标测,术前为窦性心律者采用左心房快速刺激诱发出持续至少1分钟以上的房颤/左心房房扑进行标测。如在肺静脉口周观察到残存的激动传导缝隙,则在该处补点消融,必要时增加左心房顶部和/或二尖瓣峡部线性消融,以房颤/左心房房扑被终止且不能再被诱发为终点。[研究结果]在32例患者中共标测到48种房性心律失常,其中房颤14例、左心房房扑31例、三尖瓣环-下腔静脉间峡部依赖型房扑3例。14例房颤患者中,10例房颤激动传导不经过肺静脉口而通过左心房顶部传导,4例经过左上肺静脉-左心耳间嵴部。31例左心房房扑均为大折返机制,关键传导缝隙分布于左上肺静脉-左心耳间嵴部(n=20),左心房顶部(n=7)及左下肺静脉-二尖瓣环峡部(n=4)。既往CPVI术前为持续性房颤的10例患者术后复发房颤/左心房房扑的关键传导部位更多分布于左心房顶部(7/10,70%)；首次消融为阵发性房颤者则多分布于左上肺静脉-左心耳间嵴部(13/22,59.1%)、左心房顶部(6/22,27,3%)。28例即刻消融成功,4例改善,无并发症。随访26±13(6～70)个月,27/32例(84.4%)患者无抗心律失常药物维持下无复发。[结论]阵发性房颤CPVI术后复发多因左上肺静脉-左心耳间嵴部残存传导缝隙所致,针对残存缝隙消融而无需肺静脉电隔离即可获得成功,持续性房颤患者则大多与左心房顶部未消融有关,提示左心房顶部是持续性房颤的重要维持基质。第三部分：不伴肺静脉隔离的纯线性消融策略对持续性心房颤动的远期疗效[研究背景]导管消融已逐渐成为心房颤动(房颤)的一线疗法,但持续性房颤的最佳消融策略尚未确定。本研究旨在观察不伴肺静脉隔离的纯线性消融策略对持续性房颤的远期疗效。[研究方法]自2005年1月至2009年12月,共120例在我院接受首次房颤消融的持续性房颤患者入选,随机分为4-mm盐水灌注消融导管组(59例)和普通8-mm消融导管组(61例)。采用步进式纯线性消融术式,所有患者均未行肺静脉隔离消融,术后随访远期成功率并探讨其影响因素。[研究结果]术中共75例(62.5%)患者通过消融转复为窦性心律,另45例患者无法通过消融转复为窦性心律,最终接受了直流电复律。中位随访5.1年,48(40.0%)例患者在无抗心律失常药物治疗下维持窦性心律。术中通过消融转复为窦性心律者的远期成功率高于需电复律者(9.3v s.24.4%；p=0.007))。4-mm盐水灌注消融导管组与普通8-mm消融导管组远期成功率的无统计学差异(39.0%vs.41.0%；p=0.823)。[结论]不伴肺静脉隔离的纯线性消融策略对持续性房颤患者是有效的,术中通过消融直接转复为窦性心律是远期成功的预测因素。普通8-mm消融导管与4-mm盐水灌注消融导管在持续性房颤线性消融中同样有效。