十七大以来,我国医疗保险体系不断改革完善,医保覆盖面不断扩大,在信息技术进步的推动下,医保联网结算水平不断提高,跨区域结算逐步推进,极大提升了中国人民的医疗服务保障水平。但是,随着社会保险服务面扩大和医疗服务体制改革进程,在利益驱动下不法分子违规操作套取医疗保险基金的现象逐渐加剧和突出,对医保制度的正常运行和医保基金的安全造成严重威胁。在“大众创业、万众创新”口号号召下,随着医改服务便利提升和“互联网+”管理模式的出现,为广大人民群众提供服务的各类医疗机构越来越多,而分级诊疗涉及到的医疗服务机构地域愈发分散,跨地区就医和跨区域报销愈发普遍,医疗保险基金监管和反欺诈识别难度明显增大。近年来,行业内通过建立处方策略、药品知识库等方法进行了医疗保险反欺诈研究,但是这些方法大多采用相对僵化的策略模型,欺诈识别的效果并非尽如人意。多年以来,伴随着我国医疗保险信息化水平的提升,医保机构、医院、药店等各类机构管理信息系统的持续运行,积累了海量就医记录、用药行为数据,但这些数据的利用程度不高,大多处于沉睡状态。目前,面向大数据的应用和分析在社会各领域开展的如火如荼,在很多行业都取得了显著的成果,特别是随着AI等技术的兴起,针对大数据的相关研究也已成为广泛关注的热点问题。十九大报告明确提出了推动互联网、大数据、人工智能和实体经济深度融合。这对解决医疗保险反欺诈面临的分布地域广、参保人员多、诊疗专业性强、违规行为隐蔽、反欺诈技术落后、稽核人员不足以及惩戒力度弱等问题都有巨大的现实意义和研究价值。基于大数据的医疗保险反欺诈技术,必将成为医保反欺诈工作最准确、最高效的手段。本文从分析医保发展历史和欺诈问题的出现及现状入手,探讨了医疗保险欺诈问题背后的本质,通过对当前的医疗保险反欺诈方法进行调查、分析和比较,总结了不同方法解决医保欺诈问题的优缺点。然后基于多年来沉淀下来的医疗及医保大数据,充分挖掘利用积累的数据资源,通过对多种场景下的数据建模分析,深入研究应对医保欺诈的反欺诈方法,提出了一个基于医保大数据技术的医保反欺诈模型,并针对我国金保工程建设成果和各地社会保险信息平台,提出了一个基于大数据的医疗保险反欺诈综合技术体系,并从技术和政策两个层面分别探讨了防范医疗保险欺诈问题的思考和对策。