心血管疾病(CVD)占慢性肾脏病(CKD)终末期肾衰患者所有死亡原因的40%-50%,心血管钙化是CKD患者CVD的主要原因之一。传统危险因素不能完全解释CKD患者尤其是维持性血液透析患者的心血管钙化,慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)与CKD患者的心血管钙化有关。国内尚缺乏中国透析人群心血管钙化发病特点及影响因素的研究。本研究的目的是观察一组中国维持性血液透析患者心血管钙化的患病率、分布及相关因素,评价CKD-MBD指标与心血管钙化之间的关系,观察心血管钙化进展及其影响因素。研究一维持性血液透析患者心血管钙化的特点及相关因素目的：观察维持性血液透析患者心血管钙化的特点,包括患病率、分布及相关因素。方法：研究对象是南京军区南京总医院血液净化中心维持性血液透析治疗≥3个月的终末期肾衰患者,共144例。记录人口学资料及临床资料,完善实验室检查,用螺旋CT检测冠状动脉钙化评分(CACS, Agaston法),腹部侧位平片检测腹主动脉钙化评分(AACS, Kauppila法),心脏超声检测心脏瓣膜钙化(CVC)情况,计算心血管钙化指数(CCI)。这是一项横断面观察性研究,研究过程对患者的治疗无干预。结果：本组患者影像学检测的3个部位任一部位出现钙化的发生率为70.83%,全无钙化者占29.17%,3个部位均发生钙化者占26.39%,1-2个部位发生钙化者占44.44%。发生冠脉钙化的患者中,冠脉钙化评分(CACS)≥100者占50.67%,发生腹主动脉钙化的患者中,腹主动脉钙化评分(AACS)≥5者占48.48%,瓣膜钙化的患者以二尖瓣钙化为主(34.25%)。心血管钙化的发生率无性别差异,随年龄和透析龄的增长而增加。AACS与CACS正相关(Pearson r=0.5970),发生CVC的患者CACS和AACS更高(p<0.001)。比较3个部位全有钙化与全无钙化的患者,年龄、透析龄、体质指数、腹围、踝臂指数、血肌酐、血清白蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白、超敏C反应蛋白、是否合并糖尿病存在差异(p<0.05),而血压、尿素清除指数(KTN)、血清钙、磷、全段甲状旁腺素水平、磷结合剂和活性维生素D的用药情况未见差异(p≥0.05)。Logistic回归分析显示,高龄、贫血、高血钙、血脂异常是CACS≥100的独立危险因素；高龄、血脂异常是AACS≥5的独立危险因素；高龄和长透析龄是心脏瓣膜钙化的独立危险因素。心血管钙化指数(CCI)与CACS比较有良好的特异性和灵敏性(ROC曲线下面积为0.8371,p<0.001)。结论：本组患者检测的任一部位出现心血管钙化的发生率为70.83%,钙化部位分布较不均衡。年龄、透析龄、血钙、血脂以及部分传统心血管危险因素是较严重的心血管钙化的危险因素。CCI除了纳入腹主动脉钙化和心脏瓣膜钙化情况以外,包含了透析龄和年龄,可能是维持性血液透析患者值得推荐的心血管钙化评价指标。研究二血清钙、磷、iPTH指标达标情况对心血管钙化的影响目的：观察维持性血液透析患者CKD-MBD的主要指标血清钙、磷、全段甲状旁腺素(iPTH)达标情况与心血管钙化分布的关系。方法：研究对象同第一部分,也是一项横断面观察性研究。数据采集同研究一。参考改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO)指南和中华医学会肾脏病分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》制定达标的标准,本组患者血钙(2.1-2.5mmo1/L)的达标率为63.3%,血磷(1.13-1.78mmol/L)的达标率为50%,全段甲状旁腺素(iPTH) (150-600pg/ml)的达标率为41.7%。高血钙(>2.5mmol/L)比例为37.5%,高血磷(>1.78mmol/L)比例为31.9%,高iPTH (≥600pg/ml)比例为34.7%。结果：磷达标和钙磷达标时,冠脉钙化评分(CACS)等于0的患者占的比例最高(60.0%和60.0%),而钙达标以及三项指标均达标的患者占25.0%和30.8%,相似的,磷达标和钙磷达标时,腹主动脉钙化评分(AACS)等于0的患者占的比例最高(62.5%和63.0%),同样情况出现在瓣膜钙化的比较上,磷达标和钙磷达标时,没有瓣膜钙化的患者比例最高(50.0%和77.8%)。当比较心血管钙化部位数量时,磷达标、磷和iPTH达标以及钙磷达标时,出现3个部位均钙化的患者比例最低(19%、15%以及11%)。但仅血钙达标以及血清钙、磷、iPTH三者均达标的患者未表现出心血管钙化程度和数量上的优越性。结论：血磷达标的患者心血管钙化部位较少,程度较轻。研究三血清FGF23水平与血管钙化和左心室质量指数的关系目的：观察维持性血液透析患者血清FGF23水平与血管钙化和左心室质量指数的关系。方法：研究对象源自本院182例维持性血液透析治疗的患者,也是一项横断面观察性研究,除了常规实验室检查外,检测血清钙磷、全段甲状旁腺素(iPTH),25羟维生素D水平,ELISA法检测血清全段FGF23水平,记录调节钙磷代谢的用药情况,冠脉钙化和腹主动脉钙化的影像学检查同研究一。结果：本组维持性血液透析患者的FGF23 (pg/ml)水平与正常值相比显著升高,用四分位法将患者分为四组：组1(77.7-1260.8),组2(1290.9-5934.6),组3(6969.8-27219.7),组4(27487.3,-234869.2)(pg/ml),随着组间FGF23水平的升高,患者年龄更大,踝臂指数更高,血红蛋白更低,血磷更高(p<0.05),同时,血清25羟维生素D水平呈下降趋势,lgiPTH、活性维生素D的处方率、左心室质量指数(LVMI)、LVH的患病率均呈上升趋势,但未达到统计学差异。除了AACS≥5的患者随着FGF23升高腹主动脉钙化的患病率增加外(p=0.048),其余各组血管钙化患病率及严重程度有升高趋势,但无统计学差异。结论：循环FGF23水平在维持性血液透析患者中明显升高,其水平与血磷升高相关。未发现FGF23与冠状动脉钙化、LVMI的相关性。研究四冠状动脉钙化的进展及对左心室质量指数的影响目的：观察95例维持性血液透析患者冠状动脉钙化1年的进展及其影响因素,以及冠状动脉钙化对左心室质量指数1年前后的影响。方法：研究对象是基线入组的144例患者中完成了1年随访的95例患者。在1年前后用CT检测冠状动脉钙化情况,方法同研究一,心脏超声检测心功能指标。结果：95例患者冠脉钙化评分(CACS)在基线和随访1年时呈偏态分布,中位数都为0,均数由272.12升高到390.94(p=0.548),增长率为116.61%±162.90%,CACS>0的患病率从48.42%增加到53.68%,2次访视都没有钙化的患者数为43例,占患者总数的45.26%。CACS进展组(1年随访值>基线值)的患者年龄更大,腹围更长,空腹血糖更高,超敏C反应蛋白更高,糖尿病患者比例更高(p<0.05)。血清钙、磷、全段甲状旁腺素、25羟维生素D水平、钙磷用药情况及血压、踝臂指数、血脂、吸烟史、饮酒史无差异。Logistic回归显示与CACS增长相关的独立危险因素包括年龄、血钙、超敏C反应蛋白、FGF23、舒张压和同型半胱氨酸,保护因素包括25羟维生素D水平和铁蛋白。以CACS400分为界,基线低分组(a组)的CACS1年后升高(p=0.049),基线高分组(b组)1年前后无统计学差异。a组的CACS增长率高于b组(191.31% vs.61.16%,p=0.002)。但比较两组患者的CACS增长的差值时,b组差值更大(p<0.001)。比较两组患者LVMI时,b组基线LVMI更高(p=0.048),1年随访后两组LVMI都升高(p值为0.039和0.026),比较两组LVMI增长的差值时,b组增加更多(p=0.038),左室射血分数、E/A比值和左心室肥厚的发病率在基线和随访1年后差别无统计学意义。结论本组患者CACS在1年后轻度升高,基线钙化程度高(CACS≥400)的患者钙化进展幅度较大,左心室质量指数升高更多。年龄、腹围、血糖、合并糖尿病、炎症、血钙、FGF23促进维持性血液透析患者冠脉钙化的进展,25羟维生素D水平和铁蛋白对冠脉钙化进展有保护作用。全文总结本研究维持性血液透析患者心血管钙化的总发生率为70.83%,与国内外文献相比处于较低水平,除了传统危险因素外,血钙与心血管钙化的发生有关,血磷达标的患者心血管钙化部位较少,程度较轻。CCI可能是除了CACS以外值得推荐的维持性血液透析患者血管钙化评价指标。血清FGF23水平明显升高,与血磷水平相关。未发现FGF23与冠状动脉钙化、]LVMI和LVH患病率的相关性,但有导致LVMI增加的趋势。1年后平均CACS轻度升高,基线CACS≥400的患者钙化进展幅度较大,左心室质量指数升高更多。年龄、腹围、血糖、合并糖尿病、炎症、血钙、FGF23是维持性血液透析患者的冠脉钙化进展的危险因素。总之,控制CKD-MBD血磷、血钙指标达标,抑制FGF23水平升高,有望减轻或延迟心血管钙化、心肌重构的发生和发展。