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研究背景与目的越来越多的文献表明,腹腔镜胰十二指肠切除术(Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy,LPD)同其他腹部微创手术一样具有微创优势,可在一些有经验的中心有选择性地开展。Correa-Gallego等对8例及以上的文献进行系统分析表明,LPD同样具有微创优势。对于胰腺癌患者,Kendrick等研究表明患者行LPD不仅同样安全可行、具有微创优势,且较行开腹胰十二指肠切除术(Open Pancreaticoduodenectomy, OPD)术后恢复更快,从而能更早地接受术后辅助化疗,且具有更久的无瘤生存期。此外,[ran等的研究证实LPD缩短的住院时间可以降低总的治疗费用,从而使患者行LPD的总费用与OPD相仿。LPD的诸多优势促使越来越多的外科医师尝试开展。但LPD有其固有的手术难度及高级腹腔镜技术要求,尤其是腹腔镜消化道重建。作为一种新技术,LPD与传统开腹手术一样具有学习曲线。学习曲线的探讨分析有助于初始者吸取我们中心常规开展LPD的相关经验,如开展LPD前的准备工作,手术指证的循序渐进,开展LPD穿刺孔的放置,手术流程,消化道重建的个体化原则,主刀医生及助手之间的配合等,从而使该术式真正走向普及并常规开展。本研究旨在分析单个主刀医生连续进行的前120例LPD的学习曲线。通过对前瞻性建立的数据库进行回顾性分析,探讨其不同阶段手术相关指标的变化,从而探讨其学习曲线,分享克服学习曲线过程中的经验。研究对象及方法选取2012年9月至2015年7月期间于浙江大学医学院附属邵逸夫医院及浙江省人民医院由同一手术团队、单个主刀医生连续完成的LPD病例。排除标准：1)病灶累及肠系膜上动脉；2)LPD联合其他脏器切除；4)联合肠系膜上静脉-门静脉切除重建。回顾性分析前瞻性设计收集的术前、术中、术后相关资料,包括基线资料、手术时间(包括切除时间、胰肠吻合时间、胆肠吻合时间等)、胆胰管直径、术中出血、30天内并发症及死亡率、术后住院时间、术后病理结果等。为分析学习曲线中临床疗效的变化,根据主刀医生不同阶段关注点变化将入组的120例LPD按时间先后顺序连续分成4组：A组(第一阶段,第1-30例),手术医生关注于LPD的可行性与安全性；B组(第二阶段,第31-60例),手术医生对肿瘤病人开展胰腺全系膜切除(Total Mesopancreas Excision,TMpE);C组(第三阶段,第61-90例),手术医生对手术相关细节(如缝线等)进行调整；D组(第四阶段,第91-120例)培训助手完成LPD中相关步骤,如切除部分,胃肠吻合等。对学习曲线不同阶段的临床疗效变化进行比较分析。结果1.一般资料及病理结果2012年9月至2015年7月间,同一术者共为120位患者行LPD。其中111位患者行全腹腔镜LPD,9位行腹腔镜辅助胰十二指肠切除术。患者平均年龄(59.7±12.1)(20～85)岁,男女比例为2：1(80/40)。平均BMI 23.4±3.5(17.4～36.8)kg/m2。23例(19.2%)既往有腹部手术史,其中,上腹部手术史14例(11.7%),下腹部手术史9例(7.5%)。最常见的症状为腹痛、腰背痛(61例,50.8%)及皮肤、巩膜黄染(54例,45.0%)。除了平均年龄及高龄患者(>80岁)外,其余基线资料组间无显著性差异。D组平均年龄显著高于前3组(D组vs.A组,B组,C组；P=0.048,0.033,0.006),且所有5个高龄病人均在D组。恶性肿瘤共有85例(70.8%)。病理类型除胆管下段癌外,组间分布无显著性差异。2.手术相关指标及临床疗效平均手术总时间、平均术中出血量分别为(359.8±57.6)min、(169.7±152.6) mL,19例(15.8%)病人需术中输血。术后并发症率为35.0%(42/120),无围手术期死亡。临床相关胰漏共12例(10%),其中B级胰漏9例(7.5%),保守治疗后均好转；C级胰漏3例(2.5%),再次手术后好转。胆漏4例(3.3%),2例因合并腹腔出血再次手术治疗后好转,2例保守治疗后好转。术后出血12例(10.0%),1例保守治疗后好转,3例行数字减影血管造影栓塞后控制,8例再次手术后好转。切口感染6例(5.0%),3例为二次术后切口感染,经换药后二期缝合。无胃排空延迟病例。术后平均住院(17.0±9.8)天。3.学习曲线不同阶段相关指标的变化平均手术总时间有减少趋势,但无统计学差异(P=0.303)。切除时间B组、C组较A组明显减少(A组vs.B组,C组；P=0.0062,P=0.017),D组显著增加(D组vs.C组,P=0.0088).消化道重建时间,胰肠吻合从A组的(55.0±8.7)min明显较少至D组的(43.6±7.6)min(P=0.0001),但C组因故明显增加至(55.2±11.9)min(P=0.0017);胆肠吻合时间亦明显减少,从A组的(39.8±11.7)min降至D组的(27.7±11.8)min(P=0.0036).胆胰管直径各组无显著性差异(P=0.591,P=0.086)。术中出血量从A组的(219.3±147.9)ml显著减少至D组的(150.0±88.0)min(P=0.031),同时输血率也明显减少(P=0.000)。所有术后相关指标,包括并发症率、二次手术率、术后住院时间均无显著性差异(P=0.388,0.275,0.290)。然而,术中出血量、并发症率、术后住院时间从A组到C组有相同的下降趋势(分别从219.33±147.88m1,43.3%,18.67±10.03天降至140±73.60m1,23.3%,14.38±6.23天),D组回升(150.0±88.0min,33.3%,16.3±11.6天)。结论常规开展腹腔镜胰十二指肠切除术安全可行。随着术者手术经验的积累,30例后,手术时间缩短,手术质量提升,度过学习曲线。