背景慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染是全世界关注的公共卫生问题,据估计全世界大约有3.5亿HBV携带者。我国是乙肝高流行区,乙肝病毒的携带率高达10%～15%。乙肝的发病呈家族性或散发性。约80%的乙肝患者通过家族性垂直传播而感染HBV,另有20%左右是经血液、体液、医疗途径水平传播所得。HBV携带孕妇特别是HBsAg、HBeAg双阳性的孕妇,其子代感染风险约为88%-90%。我国每年约有150万乙肝病毒携带者分娩,大约80万儿童可能通过母婴垂直传播被感染。有报道,如不加预防,这些子代几乎全部将在出生后1年内成为HBsAg阳性的乙肝病毒携带者。由于婴幼儿期感染建立了免疫耐受,感染者往往成为慢性甚至终身携带者,且易导致肝硬化甚至肝癌。随着现代辅助生育技术的发展和普及,接受辅助生育技术治疗不孕不育的HBV携带夫妇也越来越多,有部分HBV携带夫妇可通过接受体外受精一胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,ⅣF-ET)的治疗生育自己的后代。然而在解决生育问题的同时,乙肝病毒的携带是否影响ⅣF-ET实施过程,体外受精过程及不同的受精方式是否增加子代的HBV感染率,以及是否对子代健康状况和HBV携带妇女的孕产期状况造成影响,这些问题都颇受关注。然而,国内外尚未见关于乙肝病毒携带者行ⅣF-ET后出生子代发育情况及HBV感染状况的系统随访研究报道。本文为弥补这一空白,对2004年—2005年在浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌科住院行体外受精助孕技术的携带乙肝病毒的不孕患者(共195对)进行相关资料的收集研究,希望总结的结果能为今后乙肝病毒携带者体外受精技术的实施提供参考意见。目的分析乙肝病毒携带者ⅣF-ET技术的实施状况,子代健康状况、子代HBV感染状况、乙肝病毒携带母亲行ⅣF-ET后妊娠期并发症情况、及其影响因素。并与国内乙肝病毒携带者自然妊娠后母子结局的相关资料、及本院普通人群体外受精生育子代的资料作对照组,希望分析结果能为今后乙肝病毒携带者的辅助生育工作提供参考。资料与方法选择2004年—2005年在浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌科住院行体外受精助孕技术的携带乙肝病毒的不孕不育患者(共195对)中61对成功分娩者为研究对象。建立《ⅣF-ET实施状况及母子健康状况记录表》。登记各位不孕患者夫妇的姓名、年龄、联系方式、一般情况(夫妻双方乙型肝炎病毒血清学检查结果-乙肝两对半、实施体外受精助孕技术的方式、精液来源、胚胎移植日期、住院号等相关信息)。通过电话随访的方式进行调查,登记下列5大类信息:1、本次移植是否成功妊娠、分娩胎数;2、孕期情况:HBV携带母亲的妊娠期并发症,如:卵巢过度刺激综合征(0HSS)、贫血、妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压疾病、肝功能损害(简称肝损,以实验室丙氨酸转氨酶(ALT),天冬氨酸转氨酶(AST),胆酸测定为准)、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、羊水过少、羊水过多、脐带绕颈等并发症;孕期是否注射乙肝病毒免疫球蛋白(HBIG)阻断HBV的母婴传播;3、分娩及产后情况:分娩方式、分娩孕周、产后出血等情况;4、子代新生儿期情况:出生体重、APGAR评分、新生儿病史、先天畸形、出生时乙肝病毒的携带情况;5.出生后及随访情况:喂养方式、出生后是否注射HBIG、学龄前期复查乙型肝炎病毒血清学检查结果(乙肝两对半)等情况。将上述5个单元信息登记完毕后,同时选用程蔚蔚等学者的大样本调查《妊娠合并乙型肝炎病毒感染对妊娠结局的影响》、何宗忠、王强的《乙肝病毒的携带对子代男女比例的影响》、周群畅的《乙肝病毒父婴垂直传播的临床观察》、府俭等学者的《无症状乙肝病毒感染对妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠结局影响的探讨》等资料中的相关数据作为对照资料,适时选取本院普通人群体外受精生育子代的资料作对照组。用SPSS10.0统计软件分析体外受精成功分娩率、子代感染率、母亲妊娠期并发症、子代新生儿期状况及HBV感染情况。结果1、基本信息2004年—2005年于我院启动体外受精并行胚胎移植周期的乙肝病毒携带者共195例,成功分娩者61例(31.28%),高于本地同期普通人群行ⅣF-ET后分娩率(24.65%)。共随访到59例成功分娩者(96.72%),其中单胎46例(77.97%),双胎11例(18.64%)低于本地同期行ⅣF-ET的普通人群双胎率(32.61%),三胎2例(3.39%)高于本地同期普通人群行ⅣF-ET后妊娠子代三胎率(0.72%)。共有子代74名,中男孩37名(50.68%),女孩36名(49.31%),胎死宫内的1名(1.35%),男女比例为102.78:100,低于乙肝病毒携带者自然妊娠男女比例(173.76:100)。2、夫妇双方的HBV携带情况及其对分娩率、子代感染率的影响夫妇中单女方为HBV携带者时,乙肝恢复期者分娩率50%(6/12),感染率0(0/7);乙肝“小三阳”者分娩率31.40%(27/86),子代感染率12.50%(4/31);乙肝“大三阳”者分娩率21.9%(7/32),子代感染率22.22%(2/9)。单男方为HBV携带者时,乙肝恢复期者分娩率20%(1/5),子代感染率0(0/1);乙肝“小三阳”者分娩率32.3%(10/3 1),子代感染率0(0/14);乙肝“大三阳”者分娩率25%(2/8),子代感染率50%(1/2),双方均为乙肝恢复期者分娩率33.3%(1/3),子代感染率0(0/2),一方为乙肝“小三阳”,另一方为乙肝恢复期者分娩率75%(3/4),子代感染率0(0/4);双方均为乙肝“小三阳”者分娩率0(0/5);一方为乙肝“小三阳”,另一方为乙肝“大三阳”者分娩率42.9%(3/7),子代感染率33.3%(1/3);双方均为乙肝“大三阳”者分娩率为0(0/2)。成功分娩的59例中ⅣF方式受精者23例(38.98%),ICSI(结合或不结合Tesa、PGD者)方式受精者36例(61.02%)。HBV携带者行ⅣF和ICSI方式受精之间,多胎率、子代死胎死婴率、早产率、出生体重、先天性畸形率、HBV感染率之间的差异均无统计学意义,但数值上ⅣF方式受精的子代多胎率、死胎死婴率、先天性畸形率、乙肝“小三阳”子代HBV感染率均高于ICSI方式受精;ICSI方式受精的早产率、子代出生体重、乙肝“大三阳”子代HBV感染率高于IVF方式受精。精液来源中丈夫射出精子53例(89.83%),TESA 3例(5.08%),供精3例(5.08%)。3、孕期情况孕期并发症:OHSS 3例(6.52%)(低于普通人群ⅣF-ET对应数据),贫血7例(15.22%)(低于自然妊娠数据:55%),妊娠期糖尿病(GDM)2例(4.35%)(符合自然妊娠数据:1.5%-7.0%),妊娠期高血压疾病1例(2.17%)(低于自然妊娠数据:2.68%-22.54%),肝损7例(15.22%)(低于自然妊娠数据:38.79%),ICP1例(2.17%)(符合自然妊娠数据:2.0%-12.0%),前置胎盘1例(2.17%)(高于自然妊娠数据:0.24%—1.57%),胎盘早剥0例(0%)(低于自然妊娠数据:0.46%—2.1%),胎膜早破6例(13.04%)(低于自然妊娠数据:15.18%-30.99%),羊水过少1例(2.17%)(符合自然妊娠数据:0.4%—4%),羊水过多1例(2.17%)(高于自然妊娠数据:0.5%-1.0%),耻骨联合分离0例(0%),脐带绕颈9名(16.07%)(低于自然妊娠数据:20%)。乙肝“大三阳”妇女孕期肝损发生率高于非“大三阳”的HBV携带者(OR=0.0857,95%可信区间CI:0.0139-0.5288)。孕期HBV的不同携带形式之间,胎膜早破发生率差异无统计学意义,数值上乙肝“大三阳”孕妇的胎膜早破发生率(25%)高于非“大三阳”的HBV携带者(10.53%)。HBV的不同携带形式之间,孕期HBIG的注射率差异无统计学意义,数值上乙肝“大三阳”妇女孕期HBIG的注射率(62.5%)高于“小三阳”(54.84%)及恢复期妇女(57.14%)。“小三阳”或“大三阳”母亲孕期有无注射HBIG之间,子代HBV感染率的差异均无统计学意义。在数值上,乙肝“小三阳”孕期注射HBIG的子代HBV感染率(5%)明显低于未注射HBIG的子代(25%);而“大三阳”母亲孕期注射HBIG的子代HBV感染率却高于未注射HBIG的子代。4、分娩及产后情况分娩方式中剖宫产54例(91.53%)(高于自然妊娠资料:29.46%-70.42%),经阴道分娩5例(8.47%)。足月分娩50例(84.75%),早产9例(15.25%)(符合自然妊娠资料:12.02-28.17%),孕周中位数38.00(34.90—39.50)周短于自然妊娠孕周中位数40.50(39.62-40.91)。产后出血1例(1.69%)(符合自然妊娠资料:0-8.45%),体外受精术后恢复自然生育能力者1例(1.69%)。HBV携带妇女剖宫产率(89.13%)低于随访者总体的剖宫产率(二者均高于自然妊娠资料)。不同严重程度的HBV携带母亲之间,剖宫产率的差异无统计学意义;在数值上,乙肝恢复期妇女、乙肝“小三阳”妇女、乙肝“大三阳”妇女的剖宫产率依次升高(85.71%、87.1%、100%)。乙肝“小三阳”母亲不同分娩途径之间子代的HBV感染率差异无统计学意义,数值上剖宫产子代的HBV感染率(12.5%)低于阴道分娩的子代(25%)。5、子代新生儿期情况共随访到子代74名,其中活胎73名(98.65%),死胎1名(1.35%)。巨大儿5名(6.76%)(与自然妊娠数据6.56%相近),正常出生体重儿51名(68.92%),低出生体重儿13名(17.57%),极低出生体重儿3名(4.05%),超低体重儿1名(1.35%)。低(和极低)出生体重儿发生率(22.57%)高于自然妊娠数据(2.68%-14.08%)。平均出生体重2926.986±728.1897克(低于自然妊娠数据3135.27±477.82～3411.97+522.74克)。单胎与多胎之间低(和极低、超低)出生体重儿发生率的差异有统计学意义(p＜0.0001),单胎的低(和极低)出生体重儿发生率要低于多胎(危=0.0364,95%CI:0.0073-0.1815)。低(和极低、超低)出生体重儿与非低体重儿之间的HBV感染率差异无统计学意义;数值上,低(和极低、超低)体重儿HBV感染率(11.76%)高于非低体重儿的感染率(10.71%)。同样,感染与未感染HBV的子代之间低出生体重、先天畸形的发生率差异均无统计学意义,在值上感染HBV的子代低体重率(25%)高于未感染子代的低体重(23.08%);先天畸形率(12.5%)也明显高于未感染HBV的子代(1.54%)。出生1分钟APGAR评分正常者(8～10分)64名(87.67%),轻度窒息者(4～7分)9名(12.33%),重度窒息者(0～3分)0名,总窒息率为12.33%(符合自然妊娠数据:4.46%-14.72%)。早产儿与足月儿之间的新生儿窒息率差异有统计学意义;早产子代的新生儿窒息率高于足月出生子代(OR=12.2222,95%CI:2.5817-57.8617)。发生与未发生新生儿窒息的子代之间HBV感染率的差异无统计学意义,发生新生儿窒息的子代HBV感染率(22.22%)数值上高于未发生新生儿窒息的子代HBV感染率(9.38%)。新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)2名(2.74%)(低于流行病学数据:6%),低钙血症4名(5.48%),黄疸6名(8.22%)(高于自然妊娠数据:7.12%),感染性疾病1名(1.37%)(低于自然妊娠数据:2.5%)。先天畸形2名(2.74%)(低于流行病学数据:3.4%)。ⅣF和ICSI方式受精之间子代畸形率之间的差异无统计学意义,数值上ⅣF方式受精的子代先天性畸形率高于ICSI方式受精。HBV感染与未感染子代之间畸形率的差异无统计学意义,数值上HBV感染子代的先天畸形率高于未感染子代。6、出生后情况不同HBV携带形式的夫妇之间,子代出生后HBIG注射率无显著差异;数值上乙肝恢复期夫妇、乙肝“小三阳”夫妇、乙肝“大三阳”夫妇子代出生后HBIG注射率依次升高。乙肝“小三阳”或“大三阳”夫妇子代出生后注射与未注射HBIG者之间HBV感染率差异均无统计学意义;在数值上,乙肝“小三阳”夫妇未注射HBIG的子代HBV感染率(13.33%)明显高于注射HBIG的子代(0%);而乙肝“大三阳”夫妇未注射HBIG的子代HBV感染率(14.29%)反而低于注射HBIG的子代HBV感染率(42.86%)乙肝“小三阳”夫妇子代出生后注射与未注射HBIG之间,子代HBsAb转阳率的差异有统计学意义,子代注射HBIG可显著提高HBsAb转阳率(89.47%vs 53.33%)(OR=7.7345,95%CI:1.4553-38.0099)。而乙肝“大三阳”夫妇子代出生后HBIG的注射与其HBsAb转阳率无相关性,数值上未注射HBIG的子代HBsAb转阳率(57.14%)反而高于注射HBIG的子代(28.57%)。乙肝恢复期妇女的子代母乳喂养或混合喂养率60%(6/10);乙肝“小三阳”妇女的子代母乳喂养或混合喂养率72.22%(26/36);乙肝“大三阳”妇女的子代母乳喂养或混合喂养率50%(5/10)(均低于世界卫生组织建议的生后6个月内100%母乳喂养的标准)。乙肝“小三阳”及“大三阳”母亲子代喂养方式与HBV感染率之间均无相关性;数值上,母乳喂养提高了乙肝“小三阳”母亲子代的HBV感染率。但降低了乙肝“大三阳”母亲子代的HBV感染率。结论1、乙肝病毒的携带并不影响ⅣF-ET的成功分娩率;双胎率低于普通人群ⅣF-ET子代,但三胎率明显高于普通人群ⅣF-ET子代。多胎率低于普通人群ⅣF-ET子代。2、乙肝病毒携带者实施体外受精技术并未增加子代的HBV感染率,反而降低子代的感染风险;不孕不育夫妇单人或同时携带HBV及HBV不同携带形式对体外受精-胚胎移植术后成功分娩率、及子代HBV感染率均无显著影响。3、ⅣF和ICSI方式受精之间,乙肝病毒携带者子代结局无统计学差异。包括子代HBV感染率无显著差异。4、乙肝病毒携带者体外受精的巨大儿发生率与自然妊娠数据相近;低出生体重儿比例超过自然妊娠平均水平,且平均出生体重低于自然妊娠平均水平。其中低(和极低)出生体重儿发生率升高与多胎率较高有相关性(OR=0.0364,95%可信区间CI 0.0073-0.1815)。低出生体重并不显著增加新生儿的HBV感染率;同时子代HBV感染不增加低体重率及先天畸形率。5、乙肝病毒携带者体外受精的新生儿窒息率符合自然妊娠数据,新生儿窒息率高与早产有相关性(OR=12.2222,95%可信区间CI:2.5817-57.8617);APGAR评分(新生儿窒息史)与子代HBV感染率的差异无明显统计学意义,新生儿窒息史阳性的子代HBV感染率较高的原因需要日后扩大样本量,进一步随访调查。以明确两者的关系。6、乙肝病毒携带妇女体外受精后妊娠期并发症的总发病率无显著增加,但其中羊水过多、前置胎盘的发生率高于自然妊娠资料可能由于总样本量不够大所致。妊娠期肝功能损坏的发病率升高与HBV的携带及其严重程度存在相关性(危险因素OR=0.0857,95%可信区间CI:0.0139-0.5288)。7、HBV携带母亲孕期注射HBIG,并未显著降低HBV的母婴传播率。8、乙肝病毒携带妇女的剖宫产率随着HBV携带的严重程度逐渐上升,均高于自然妊娠资料,但剖宫产并未显著减低HBV的母婴传播率。9、子代出生后HBIG注射率随父母HBV携带的严重程度,依次升高。但出生后HBIG的注射并未显著减低HBV的垂直传播率,也未增加乙肝“大三阳”夫妇子代的HBsAb转阳率;然而对于乙肝“小三阳”夫妇,子代注射HBIG可显著提高HBsAb转阳率(OR=7.7345,95%可信区间CI:1.4553-38.0099)。10、HBV的携带产妇,其子代母乳喂养率均远远低于世界卫生组织建议的生后6个月内100%母乳喂养的标准。母乳喂养并不增加HBV的母婴传播率。