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目的:肠道系膜将肠道固定在体壁,其中包含了进出肠管的血管及淋巴管。系膜切除即游离系膜、在其根部与血管一同离断、将系膜中包含的肿瘤和淋巴结一起整块去除,因其中蕴含了“整块切除”、“减少手术并发症”的理念,是当前结直肠癌根治手术的标准方式。胚胎学研究证实,在胚胎发育早期,原始食管也有其系膜存在。目前有报道成人弓下段食管系膜的存在,并初步描述了食管系膜在手术中的解剖。但对胸段食管系膜的更加系统、全面的认识,包括食管系膜的组织学结构到底应该是什么、其切除术应该像直肠那样可以全部切除、还是像结肠那样充分切除,手术效果如出血、淋巴结清扫、术后并发症如何等,目前还有待探讨。本文旨在探讨食管系膜的微创解剖特点以及在胸、腹腔镜食管癌切除术中完整食管系膜切除的可行性、必要性和手术方法。方法:回顾性分析了2015年04月~2016年12月本治疗组57例行胸、腹腔镜食管癌根治术治疗食管癌的临床资料。患者随机分为CME组和非CME组。胸、腹腔镜食管CME(Complete Mesoesophageal Excision)组25例,其中Ivor Lewis患者12例,McKeown患者13例;胸、腹腔镜非食管CME组32例,其中Ivor Lewis患者25例,McKeown患者7例。所有患者均行胸腹腔镜食管癌切除术+系统性淋巴结清扫术+管状胃代食管术。对于CME组患者,在弓下段食管的脊柱侧,打开胸膜后,在疏松结缔组织下,可看见一层筋膜结构(即食管系膜)、包含着食管动脉及食管旁淋巴结和隆突下淋巴结、向主动脉走行。在食管心包侧,打开胸膜后,可发现一个充满疏松结缔组织的无血管间隙,由心包和食管系膜包围。在弓下段,食管系膜呈“Ω”形包围食管、食管动脉、食管旁淋巴结和隆突下淋巴结,向后在主动脉壁汇合。从食管系膜根部将其离断,将食管、肿瘤、淋巴结一同打包切除。在弓上段,食管系膜分为左右纵隔两部分。在脊柱侧,向上继续打开弓下段脊柱侧切口至胸顶。在气管侧,沿右喉返神经和右锁骨下动脉打开胸膜,可见其下的气管食管动脉和右喉返神经。镂空右喉返神经后,将食管、喉返神经旁淋巴结连同部分食管系膜一并切除。打开气管食管沟,悬吊食管,使左侧食管系膜紧张,最后沿左喉返神经边缘将食管系膜离断。即完成胸段食管同相关淋巴结的同步切除。对于非CME组患者,按照传统方法,沿食管边缘,先将食管游离,再逐个寻找食管床、隆突下、喉返神经旁等淋巴结,行系统性淋巴结清扫。比较2组术中出血量、总淋巴结清扫数、胸腔内淋巴结的清扫数、术后前3天胸管引流量,术后主要并发症如吻合口瘘和乳糜胸、心律失常。最后,收集食管系膜并每隔1cm做切片,HE染色观察里面是否有癌细胞。结果:胸段食管是存在系膜的。弓下段为双层筋膜结构,包围食管、降主动脉、食管动脉、部分支气管动脉、食管旁和隆突下淋巴结。弓上段分为左右纵隔两部分,分别为单层结构,包被了食管、气管、气管食管动脉、锁骨下动脉、喉返神经和淋巴结。全组均顺利完成食管癌根治术,均为R0切除。与非CME组患者相比,CME组患者术中出血量减少(242.8±180.3ml VS.354.7±237.4 ml,p=0.048)、术中清扫淋巴结总数增多(20.2±8.4 VS.15.2±5.9,p=0.016),特别表现在术中清扫胸内淋巴结增多(15.9±6.9 VS.11.2±4.7 p=0.006),术后前3天胸管引流量未明显增加(1008.0±369.7ml VS.1118.3±468.4ml,p=0.325)。两组均无围手术期死亡,术后1周碘水造影示,CME组发现吻合口瘘1例(吻合口线样瘘),吻合口瘘发生率4%,非CME组未出现吻合口瘘,两组无明显统计学差异(p=0.438);术后两组乳糜胸发生率为4%(1/25):3.1%(1/32),无明显统计学差异(p=0.689);CME组和非CME组患者的手术时间、托呼吸机时间、术后监护室时间、胸管留置时间、声嘶、术后心律失常发病率均无显著差异。所有患者均未发现声嘶。进一步讨论Ivor Lewis术式的平均手术时间,两组之间也无显著差异(415.8±60.0min VS.405.2±64.6min,p=0.627)。制取切片79张,在其中两张中发现了散在的癌细胞结节。且该癌细胞结节周围无淋巴结和淋巴管以及血管。结论:胸腔段食管系膜是存在的。在弓下段,食管系膜与结直肠系膜类似,为双层筋膜,呈“Ω”形包围食管、淋巴结、血管,最终在主动脉上汇合,不可能全部切除。但是在弓上段,食管系膜分为左右纵隔两部分,都是“单层”筋膜,其中包含了食管、气管、喉返神经、血管、淋巴结,与结直肠系膜有较大不同,而且明显也不能全部切除。因此,食管系膜可以做到类似结肠系膜那样“完整切除”,不可能向直肠系膜那样“全部切除”。胸腔镜下游离食管系膜是可行的,完整食管系膜切除术是安全的,淋巴结清扫更彻底、出血更少,可以做到肿瘤和淋巴结的“整块切除”。但其肿瘤的预后效果需要进一步研究及随访。