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新月体是指由于肾小球毛细血管壁受损和断裂,导致包曼囊被毛细血管袢漏出的血细胞、纤维素以及浸润的单核细胞、增生的壁层上皮细胞所填充,在丝球体外侧形成的半球状结构。当有新月体形成的肾小球占全部肾小球的50%以上,且新月体占据肾小球囊腔面积的50%以上时,即称之为新月体肾炎(crescentic glomerulonephritis,CGN)。新月体肾炎患者临床上常表现为以严重的血尿、蛋白尿及进行性肾功能减退为特点的临床综合征,称之为急进性肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)。根据免疫病理特征可将CGN分为三种类型:Ⅰ型为抗肾小球基底膜(GBM)型,系由血清抗GBM抗体所介导,常累及肺、肾;Ⅱ型为免疫复合物型,可见于狼疮性肾炎、IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎等多种疾病;Ⅲ型为寡免疫复合物型,免疫荧光无或仅见少量免疫复合物沉积于肾小球。其中寡免疫复合物新月体肾炎(pauci-immune crescentic glomerulonephritis,PICGN)是国外最常见的新月体肾炎,占新月体肾炎总数的66%;在中国它仅次以II型免疫复合物型新月体肾炎,占新月肾炎体总数的25%。国外80%以上、国内50%左右患者血清中可检测到抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasm antibodies,ANCA),通常认为PICGN是系统性小血管炎(systemic small vasculitides,SSV)的肾脏受累典型表现。但ANCA阳性和ANCA阴性PICGN在发病机制、临床表现、病情的转归方面都存在一定的差异,因而针对PICGN的流行病学特点、临床病理特征、疗效与预后各方面进行研究。研究一:抗中性粒细胞胞浆抗体阴性寡免疫复合物新月体肾炎的临床病理特点对1995年4月至2006年9月在解放军肾脏病研究所住院经临床和肾脏病理确诊的PICGN患者进行流行病学、临床表现、病理特征及预后的回顾性分析。同时采用标准间接免疫荧光(IIF)和ELISA法检测血清ANCA ,根据血清ANCA结果分为ANCA +组与ANCA -组,比较两组肾脏及肾外脏器损害、肾脏病理及预后。结果:①血清ANCA: 75例PICGN中30例ANCA阴性(40.0%), 45例ANCA阳性(60.0%)。血清抗GBM抗体均阴性。②发病年龄ANCA -组小于ANCA +组,分别为44.3±14.1y与51.7±13.7y( P =0.028),而病程(6.5±6.7m vs. 5.8±8.5m)及性别构成(13M/17F vs. 14M/31F)无明显差异。③两组患者临床多表现为血尿、蛋白尿、肾功能减退伴高血压和贫血。ANCA-组肉眼血尿发生率显著高于ANCA+组(56.7% vs. 31.1%,p=0.028);尿蛋白定量水平(3.7 vs. 2.4g/d,P=0.045),以及达到肾病范围蛋白尿的患者比例(40.0% vs.15.6%,P=0.017)也均显著高于ANCA+组;而ANCA-组血红蛋白水平较高(9.2 vs. 7.8 g/dl,P=0.008),④肾脏病理:ANCA -组肾小球新月体形成比例低于ANCA+组(63.5% vs. 77.8%,P<0.001),其中纤维性新月体比例显著低于ANCA+组(14.7% vs. 37.9%,P=0.007),且细胞性新月体比例显著高于ANCA+组(30.6% vs. 22.6%,P=0.002)。ANCA-组肾小球血管袢坏死(66.7% vs.58.3%)、间质嗜酸性粒细胞浸润(70.0% vs.48.9%)发生率高,ANCA+组肾小球硬化率高(28.7%vs.22.6%)、肾间质纤维化程度重(2.49 vs.2.48),但无显著差异。免疫病理示ANCA-组肾间质CD4+/CD8+T细胞浸润较ANCA+组显著减少[(272±140 vs.339±141/mm2 ,P=0.048)/(263±126 vs.353±115,P=0.008)]。⑤肾外脏器受累:ANCA-组出现肺部受累的病例明显少于ANCA+组(20.8% vs. 52.8%,p=0.013),2例出现外周神经症状的患者均为ANCA+,其他各器官受累比例无明显差异。⑥ANCA-组30例平均随访时间(36.5±34.9)个月(7～144个月,中位随访时间49个月) ,3例失访,无死亡病例; ANCA+组45例平均随访时间(19.6±24.8)个月(6～120个月,中位随访时间40月),3例失访,12例死亡。Kaplan-Meier图预测ANCA-组(100%)5年存活率与ANCA+组(58.0%)有显著差异(P=0.004)。结论:与ANCA+组比较,ANCA-组PICGN流行病学、临床表现、肾脏病理及预后等诸多方面均有所不同: ANCA-组PICGN发病年龄较小,贫血较轻,虽然蛋白尿、血尿较重,但肾活检新月体比例较低,且慢性化程度轻,肾组织有较多T淋巴细胞浸润,肾外器官受累较少,预后相对好。在发病机制上,ANCA-与ANCA+PICGN有否差异有待于进一步研究探讨。研究二:霉酚酸酯治疗寡免疫复合物型新月体肾炎的疗效观察在分析PICGN患者临床表现、病理特征及预后时,我们发现不同的诱导治疗手段可能是影响到疾病缓解的速度、缓解率、复发率和副反应发生率的一个重要因素。甲基强的松龙联合环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)冲击治疗是PICGN诱导治疗的经典方案,而激素联合霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)是近年来倍受关注的诱导方案。本研究选取接受CTX或MMF诱导治疗并在南京解放军肾脏病研究所随访的患者各22例,通过比较两组的临床效果,试图发现这两种诱导方案中,哪一种更具优势。结果:CTX组和MMF组患者一般状况、临床表现、病理损害程度、ANCA阳性率无显著性差异,治疗12个月时两组缓解率分别为90.9%和72.7%,无显著差异,MMF组完全缓解率(59.1% )显著高于CTX组(27.3% ),MMF组中13例ANCA阳性患者有3例(23.1%)ANCA转阴,CTX组中的12例ANCA阳性患者均未转阴。随访中,MMF组1例(4.5%)复发,低于CTX组5例(22.7%)复发。MMF组5例(22.7%)发生严重感染,其中3例为CMV肺部感染,CTX组发生1例(4.5%)严重细菌性肺部感染。MMF组5例(22.7%)患者在治疗初期接受肾脏替代治疗,随访至12月时其中4例摆脱替代治疗。CTX组有7例( 31.8% )患者治疗初期接受肾脏替代治疗,随访至12月时其中5例摆脱替代治疗。在治疗初期未接受肾脏替代治疗的患者中,MMF组有1例在随访7月时进入ESRD,CTX有4例(23.5%)患者分别在随访第12～72个月时进入ESRD。MMF组2例患者死于CMV肺炎,CTX组2例患者死亡,1例死于细菌性肺炎,1例死于意外。MMF组5年肾存活率(81.3% )高于CTX组5年肾存活率(63.2% ),但无显著差异。结论:与传统CTX疗法比较,MMF治疗PICGN后诱导缓解率高,复发率低,肾功能明显改善,肾存活时间长。