背景多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)是以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。PCOS患者因卵泡发育停滞,无成熟卵泡,因此促使卵泡发育、成熟、诱发排卵是治疗PCOS不孕症的关键环节。临床上对于PCOS无排卵性不孕的促排卵治疗首选克罗米芬(clomiphene citrate, CC),其排卵率可达80%,但妊娠率仅为30%～40%。主要是由于CC可致子宫内膜发育不良、宫颈粘液质与量的改变以及可以导致未破裂卵泡黄素化而影响妊娠率。另外(?)PCOS患者由于长期无排卵,雌、孕激素分泌不协调,使着床期子宫内膜与细胞存活相关的蛋白表达异常,导致子宫内膜容受性下降。因此,如何纠正PCOS患者内分泌紊乱及应用促排卵治疗后子宫内膜容受性的降低,是对现代医学的一大挑战。我院名老中医李丽芸教授根据前人经验结合临证经验,提出PCOS中医病因病机以肾虚为本,血瘀及痰阻为标,属虚实夹杂之证,以补肾化痰活血为法,研制出参芪胶囊,调整性腺功能,维持黄体功能,从而改善子宫内膜容受性,临床上取得较好疗效。目的1.探讨参芪胶囊对PCO大鼠子宫内膜整合素αvβ2、LIF、glycodelin的表达,改善子宫内膜容受性的可能作用靶点,阐明其疗效的可能分子机制,为临床治疗PCOS不孕症的基础研究提供实验依据。2.通过阴道彩色多普勒超声监测治疗前后子宫动脉搏动指数(PI)及阻力指数(RI)、卵巢间质动脉搏动指数(PI)及阻力指数(RI)等血流动力学的改变,对参芪胶囊改善PCOS患者子宫内膜容受性的临床疗效进行客观的评价,探讨其可能的作用机制,为进一步临床应用及推广提供科学的依据。方法1.实验研究：通过对24日龄SD雌性大鼠皮下注射脱氢表雄酮(DHEA)+注射用油剂20天诱导PCO大鼠模型,正常对照组同期皮下注射用油剂。PCO大鼠采用随机对照法分为模型对照组、中药组、西药组及联合用药组。中药组、西药组及联合用药组于80日龄起药物干预治疗14天。治疗结束后测定血清T、FINS水平。观察各组大鼠子宫及卵巢脏器系数、子宫内膜及卵巢形态学改变；免疫组化法观察子宫内膜中整合素αvβ3、LIF、glycodelin的表达。2.临床研究：采用临床随机对照研究方法,将广东省中医院2012年2月～2012年12月在门诊就诊符合纳入标准的患者随机分为对照组(23例)和治疗组(23例),对照组采用克罗米芬,治疗组采用克罗米芬联合参芪胶囊,采用中医证候评分表,通过监测子宫及卵巢血流动力学,结合性激素、血糖、胰岛素、血脂等指标,采用PASWStatistics17.0统计软件建立数据库并进行统计学分析。结果1.实验研究结果：(1)正常对照组与模型组比较分析：模型组大鼠体质量、血清睾酮及空腹胰岛素水平均高于正常对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)药物干预治疗后各项指标比较：①体质量比较：药物干预治疗14天后,中药组、西药组及联合用药组大鼠体质量较模型对照组比较有下降的趋势,其中以联合用药组下降程度最明显,但差异无统计学意义(P>0.05)。②睾酮、胰岛素水平比较：模型对照组大鼠血清T水平高于正常对照组(P<0.01)；与模型对照组相比,3组大鼠经药物干预治疗后血清T水平均有不同程度降低,差异有统计学意义(P<0.01),治疗后大鼠血清T水平以中药组最高,西药组次之,联合用药组最低,中药组与西药组组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。各组大鼠FINS水平,模型对照组大鼠血清FINS水平高于正常对照组(P<0.01)；中药组、西药组、联合用药组经药物干预治疗后,血清FINS水平均较模型对照组降低(P<0.01)。中药组、西药组、联合用药组三组FINS水平相近,差异无统计学意义(P>0.05)。③子宫及卵巢脏器系数比较：模型对照组大鼠的卵巢脏器系数与正常对照组比较,差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后,西药组及联合用药组与模型对照组相比,卵巢脏器系数下降,差异有统计学意义(P<0.05)；而中药组卵巢脏器系数与模型对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)；与正常对照组相比,模型对照组的子宫脏器系数降低(P＜0.05),与模型对照组比较,中药组、西药组和联合用药组子宫脏器系数比较无统计学意义(P>0.05),中药组、联合用药组子宫脏器系数较模型对照组比较有增高的趋势,西药组的子宫脏器系数低于中药组和联合用药组,差异有统计学意义(P＜0.05)。④免疫组化结果：与正常对照组相比,模型对照组大鼠子宫内膜整合素αvβ3、LIF、glycodelin的表达强度降低(P<0.01),呈弱阳性表达。与模型对照组相比,单纯克罗米芬干预使大鼠子宫内膜整合素αvβ3、 LIF、glycodelin的表达降低,差异有统计学意义(P＜0.05),而参芪胶囊、参芪胶囊联合克罗米芬可上调其表达(P<0.01),且参芪胶囊联合克罗米芬组与正常对照组表达更接近。2.临床研究结果：(1)体重指数及腰臀比：治疗组(参芪胶囊联合克罗米芬)与对照组(克罗米芬)在降低PCOS患者体重指数及腰臀比均有疗效,治疗前后比较,差异有统计学意义(P<0.05)。(2)彩色多普勒超声参数：治疗组与对照组患者双侧卵巢体积治疗后较治疗前比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后子宫动脉PI、左卵巢间质动脉PI、右卵巢间质动脉PI下降,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组治疗后子宫动脉RI、左卵巢间质动脉RI、右卵巢间质动脉RI下降,差异有统计学意义(P<0.05)。而对照组子宫动脉及卵巢间质动脉PI、RT治疗前后均数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(3)血糖及胰岛素水平：治疗组治疗后2h-PG较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05)；2h-INS治疗后较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组治疗后HOMA-IR下降,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后血糖、胰岛素差异无统计学意义(P>0.05)。(4)血清性激素水平：治疗组治疗后血清LH、LH/FSH、T与治疗前均有不同程度改善,其中LH、T治疗后比治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.01);LH/FSH(?)匕值治疗后比治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后血清T水平与治疗前比较有降低的趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),LH水平较治疗前降低,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗前后血清FSH、E2、P和PRL比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(5)血脂六项：治疗组和对照组治疗前后TG、TC、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、 ApoAl/ApoB比较,差异无统计学意义(P>0.05)。(6)中医证候评分：治疗组和对照组中医证候评分治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论1.实验研究(1)DHEA诱导SD幼年雌性大鼠建立的PCO动物模型,其卵巢病理形态学改变及大鼠内分泌改变与临床PCOS患者相似,是理想的PCOS动物模型。(2)PCO大鼠CC促排卵后子宫内膜整合素αvβ3、LIF、glycodelin的低表达现象,可能与子宫内膜容受性受损有关。(3)参芪胶囊能改善PCO大鼠子宫内膜整合素αvβ3、LIF、glycodelin的表达,改善子宫内膜容受性。2.临床研究(1)彩色多普勒超声检测子宫内膜的厚度及形态变化,子宫动脉及卵巢间质动脉血流参数可作为胞饮突的替代性指标,用以评价子宫内膜容受性。(2)临床上应用CC促排卵周期中加用参芪胶囊治疗,起到协同增效作用,在改善患者子宫内膜厚度及形态变化,调节子宫动脉及卵巢间质动脉血流动力学方面均显著优于单纯克罗米芬治疗。提示参芪胶囊能调节PCOS患者内分泌功能,纠正CC对子宫内膜的负面影响,改善子宫内膜容受性。