研究背景伴随着疾病谱的改变和人口老龄化进程的加快,慢性疾病的流行病学负担和经济负担日益加重。与此同时,慢性疾病预防和治疗的复杂性、居民健康意识的增强对卫生体系提供卫生服务的模式、类型以及质量提出了更高的要求。但目前,我国卫生体系存在医疗网络断裂、转诊机制缺失、机构之间缺乏分工协作等问题,以医院为主导、以疾病治疗为中心、各机构自给自足的低效率服务提供模式难以满足居民日益提高的卫生服务需求。因此,卫生服务整合成为目前我国甚至世界各国卫生体系改革的重点议题。20世纪80年代,我国就出现了卫生服务整合的雏形——医疗联合体,但之后的卫生服务整合进程比较缓慢。2009年公共卫生服务均等化实施后,我国改革开放以来形成的"自由择医,碎片化提供"的非连续服务模式得到扭转,推进了卫生服务整合的发展趋势,多地通过构建医疗联合体的方式开始了卫生服务体系改革。尤其是2015年以来,国家积极出台加强卫生服务体系建设、推进分级诊疗等相关政策,鼓励各地进行高血压和糖尿病分级诊疗和卫生服务整合试点。但是各地的政策制定者们面临共同的问题:在我国的卫生体系背景下,如何针对体系背景采取有效的卫生服务整合措施?如何评价卫生服务整合的实施效果?通过文献综述发现,我国现有的卫生服务整合研究大多数是理论研究,实证研究数量较少。在少量的实证研究中,多数研究是对整合策略和整合过程的定性描述,对整合效果评价的研究极少。现有的整合效果评价研究多数为通过定性访谈进行的整体效果评价,且结果均为卫生服务整合具有积极作用,但对于不同整合策略在整合不同阶段、不同维度的效果不得而知。此外,在研究内容方面,尚未发现探索影响卫生服务整合的卫生体系背景因素的研究。总体而言,我国现有的卫生服务整合相关实践和研究,无论是整合的设计还是效果评价,均存在缺乏理论基础和方法学支撑的问题。20世纪70年代起,美国、英国等为解决自身卫生体系面临的不同问题不约而同地开始卫生服务整合研究与实践。经过几十年的发展,目前国外的卫生服务整合实践案例非常强调在整合过程中通过对自身体系的定期监测和评价不断优化整合。其中,评价方法多为定量与定性研究相结合;评价内容包括服务的改善(服务质量和服务连续性)、卫生费用的变化,以及各地开展卫生服务整合的经验和教训等;评价结果,能够相对客观地揭示卫生服务整合对卫生体系不同维度的影响,并成为进一步优化整合策略的重要依据。虽然多项研究通过不同方法和指标对卫生服务整合进行了效果评价,但多位该领域国际专家共同指出目前卫生服务整合的评价方法和指标仍局限于原有对个体机构服务提供进行评价的指标,不能反映多重服务提供者所提供整合型卫生服务的特性(如连续性、协调性等),因此卫生服务整合的效果评价研究仍然需要方法学的突破。且卫生服务整合的体系背景特异性非常强,国外影响卫生服务开展的卫生体系背景因素、评价整合实施效果的方法和结果并不能够直接适用于我国。研究目的基于上述研究背景,本研究的总体目标是:分析国内部分卫生服务整合案例开展整合的体系背景,并对整合的实施效果进行评价,为各地卫生服务整合的开展和深化提供方法学基础和政策建议。具体研究目的包括:(1)描述样本卫生体系的背景和卫生服务整合策略,分析影响开展服务整合的体系背景因素;(2)结合我国卫生体系特点,构建卫生服务整合实施效果评价模型;(3)通过实证研究,评价样本卫生体系开展卫生服务整合的效果;(4)为不同卫生体系开展和深化卫生服务整合提供政策建议。研究方法本研究为典型案例研究,采用横断面调查。资料来源于联合国儿童基金会资助项目"卫生机构作用和功能分析:为建设整合型医疗卫生服务体系提供政策依据"。研究包括文献研究、专家咨询、现场调查三个阶段:文献研究于2013年7月-2014年6月开展,专家咨询于2014年5-6月开展,现场调查于2014年7-9月开展。文献研究贯穿研究的整个过程。在研究设计阶段,借鉴社会网络理论和相关研究结果,对影响卫生服务整合的体系背景要素及整合的实施效果进行了探讨,提出研究假设、建立本研究的理论框架。专家咨询通过对20名糖尿病和精神分裂症专家的邮件咨询,制定了两种疾病的理论服务包,为评价研究的开展奠定基础。综合卫生体系的整合程度、多元性和功能定位三个因素,现场调查选取了青海省城北区、湟中县和化隆县,安徽省马鞍山市、肥西县和肥东县,浙江省江干区、三门县和常山县。在各卫生体系内选取不同类型和不同层级的卫生机构,共调查134所卫生机构,深入访谈134名关键知情人,对97名糖尿病医生、88名精神分裂症医生和248名门诊、住院患者进行了问卷调查。调查内容包括卫生体系内部资源配置、服务提供的组织构成、服务整合过程和结果、卫生体系的背景、整合策略和具体措施、糖尿病和精神分裂症服务提供、服务整合结构和过程存在的问题及原因等。在分析方法方面,首先,对卫生体系背景、卫生体系和各机构的资源配置、服务提供的组织构成、服务量和服务效率、医生就诊行为和患者满意度等进行描述性统计分析,主要采用率、构成比和相对比进行描述,使用软件SPSS 20.0进行分析;其次,采用社会网络分析方法对卫生服务整合过程进行评价;最后,在卫生服务整合结果评价中,对服务提供过程中的多机构协作进行了差异分析。研究结果(1)推动开展卫生服务整合的体系背景:政府主导服务整合的开展;卫生行政部门能够充分调动体系内资源、推进体系内卫生改革的开展;卫生体系内机构间的信任与合作关系。(2)整合策略:样本卫生体系的整合目标比较笼统,主要包括促进分级诊疗和优化协作机制;所采取的整合策略主要是组织整合和功能整合,具体措施包括组织整合、信息化建设、双向转诊和联合培训;缺少临床整合、专业整合和规范整合相关策略。(3)卫生服务整合的结构评价:开展整合的卫生体系资源配置和服务提供的组织构成并没有优于未开展整合的卫生体系。资源配置方面,三省之中,安徽省和浙江省城市卫生体系的资源配置均高于农村卫生体系,但青海省相反;在各省内进行农村卫生体系间比较,化隆县的资源配置优于湟中县,但主要集中在基层机构;肥东县的资源配置优于肥西县;常山县和三门县的资源配置均不足。在服务提供方面,三省服务提供的组织构成合理性排序分别为为农村开展服务整合的卫生体系、城市卫生体系和农村未开展整合的卫生体系。(4)卫生服务整合的过程评价:开展整合的卫生体系内机构间网络运行优于未开展整合的卫生体系。综合四类网络,青海省三地的特点为:湟中县的转诊网络结构明显比城北区和化隆县、更合理和规范,城北区区级机构没有在体系中发挥重要作用,化隆县网络结构中包括较多体系外医疗机构;安徽省三地的特点为:马鞍山市各类网络结构中机构间的关系最紧密、但社区卫生服务站与其他机构合作不足,肥西县县级机构和乡镇卫生院之间各类网络关系都较紧密,肥东县的机构间关系不紧密且网络结构不完整;浙江省三地的特点为:三门县县医院与同级其他类型机构和其他层级机构间网络连接少,常山县的信息共享网络非常差(尤其是基层)。(5)卫生服务整合的结果评价:开展整合的卫生体系结果指标并未一致优于未开展整合的卫生体系。参与者对整合运行有效性的认知以及精神分裂症服务提供的机构协作,反映了整合的积极效果;但卫生体系的服务效率和糖尿病服务提供的机构协作,并未反映整合的积极效果。结论与政策建议结论(1)推动开展卫生服务整合的卫生体系背景因素包括:政府的主导力、卫生行政部门对资源配置和服务整合的推动力、机构间的信任与合作关系。(2)在卫生体系内开展机构间服务提供协作,至少需要具备三个条件:一是基层机构有能力承接由高级别机构向下转诊的、需要康复以及家庭病床等服务的患者;二是高级别机构有意愿向基层机构转诊患者;三是患者愿意根据病程在不同机构间接受服务。(3)卫生服务整合的结构不合理,尤其是没有在整个体系内综合协调各类服务的提供,即卫生资源的配置没有与服务提供的组织构成相匹配。整合目标的设定和整合策略的选择忽视了对整合结构的完善。(4)卫生服务整合的过程良好,促进了不同层级和类型机构间合作关系的建立。多项整合策略直接作用于机构间关系的建立,且合作关系的建立能够满足卫生体系内各机构的利益诉求,因此整合促进了机构间的合作关系的建立和加强。(5)服务整合的结果尚不明确。在体系层面,部分整合卫生体系的服务效率未优于未整合的卫生体系,可能与整合结构尚不合理和效果呈现的滞后效应有关;在机构层面,对于多机构服务提供普遍不足的病种,整合卫生体系的服务协作好于未整合卫生体系;在个体层面,开展整合的卫生体系中参与者对整合的认知和满意度高于未整合卫生体系。政策建议基于以上结论,结合我国卫生体系的背景和发展现状,从营造促进卫生服务整合的体系背景、科学设计实施以及评价卫生服务整合两个层面为不同卫生体系开展和深化卫生服务整合提出以下政策建议:营造促进卫生服务整合的体系背景(1)在大部分地区发挥政府主导整合的作用。成立由政府、社会、机构、医生和患者共同参与的治理机构,充分考虑各方的利益诉求、调动各方参与。此外,政府需要为卫生服务整合的开展提供政策导向并通过支付方式改革、人力资源规划等配套政策为整合的可持续开展创造有利环境。在具备特定条件的地区,可允许和鼓励其他力量主导整合。(2)以县域为开展卫生服务整合的单元,增强体系独立性。县是我国行政管理的基本单元,县域卫生体系结构相对完整、行政部门有权力调动资源,能够为整合提供强有力的支撑。在保持卫生体系独立性的基础上,积极协调体系内机构间的协作、充分利用体系内的资源,优化整个体系的卫生服务链、促进高质量卫生服务地连续提供。(3)提高基层服务水平,促进机构间协作。针对基层机构不能承接高级别机构下转患者的问题,可通过加强体系内机构间培训或技术支持、编制不同病种的跨机构间服务规范的方式,规范基层医务人员的行为、提高其技术水平,使高级别机构和患者对基层卫生机构的服务能力更加信任。(4)引导和发挥公众力量,提高公众参与。首先,通过健康促进和健康教育等方式强化居民的健康意识、健康素养及自我保健能力,提高居民对我国多层级就医网络和就医秩序的了解;其次,发挥媒体作用做好分级诊疗工作的宣传,引导居民提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度;最后,可以通过医保等制度设计引导居民合理选择就诊机构。科学设计、实施和评价卫生服务整合(1)横纵向整合相结合,构建差异化服务网络。在开展整合之前,应充分考虑"差异化"原则,合理匹配纳入机构的层级、类型、服务对象、技术水平及规模,减少机构间利益冲突、构建共同的整合愿景,减少"机构水平"间竞争、形成与其他整合体系"系统水平"上的高效率竞争。(2)依据患者需要优化服务链,合理配置卫生资源。以患者需要为中心,明确各机构的服务类型和服务流程,优化整个体系的服务链。进行资源规划时,改变之前以机构服务利用为基础的资源要素配置模式,采用系统思维、从体系层面出发、结合体系及各机构的服务链进行资源配置,在促进资源整合的同时提高资源的利用率。(3)确定适宜整合目标,采取综合整合策略。首先,在国家政策引导下,以本地卫生体系背景为基础,制定有针对性且具体明确的整合目标;然后,结合整合目标,采取针对性整合策略并在整合过程中根据需要适时调整整合的具体措施。注意加强临床整合和专业整合,促进服务提供的整合。需要注意的是,对于目前国内比较热衷的医疗联合体模式,是组织整合的一种类型,在目前某些地区的体系背景下可能是适宜的整合策略,但并非适合所有地区。(4)定期进行整合效果评价,推进整合实践。因为卫生服务整合具有强烈的卫生体系特异性,没有适合所有地区的整合目标、策略或效果。因此,在整合的设计中应纳入定期的评价和反馈机制,在整合的实施阶段根据评价结果不断调整整合的目标和具体策略,从而不断推进深入整合。