足跟承担人体负重、行走和吸收震荡等重要功能，由于其解剖结构和生理功能的特殊，足跟部外伤后大面积软组织缺损是一种非常严重的损伤，治疗难度大，致残率高。随着显微外科技术的不断发展，多种带血管蒂皮辦和游离皮辦、肌皮辦相继应用于临床，足跟部软组织缺损的创面修复难题基本上得到了解决。然而，现有的皮辦缺乏必需的保护性感觉，不耐磨耐压，易引起磨破、烫伤、冻伤和继发溃疡等，且足底没有感觉冲动传入，不能与中枢建立协调反应，负重行走不稳，严重影响足跟的功能。因此，在行足跟部软组织缺损修复的同时，除充分考虑皮辦的血供、质地、厚度外，其感觉重建已受到临床医生的高度重视。目前，修复足跟部软组织缺损的皮辦很多，各有其优缺点。局部带感觉皮辦切取面积较小，临床应用常常受到限制；带血管蒂小腿逆行岛状皮辦切取面积较大，可修复足跟中等面积软组织缺损，但感觉重建效果不佳，皮辦稳定性亦不满意，修复足跟大面积软组织缺损受到限制；背阔肌皮辦、胸脐皮辦和肩胛皮辦等游离组织辦移植可以修复各种范围的足跟软组织缺损，但此类皮辦最大的缺点是皮辦内没有特定的皮神经，术后皮辦感觉恢复差，且外形臃肿，有“面团感”，稳定性不好。股前外侧皮辦血运丰富、厚薄适中、切取面积大、供区隐蔽，且带有阔筋膜，修复足跟稳定性较好，特别是带有股外侧皮神经，可重建股前外侧皮辦的感觉，因此，被认为是目前修复足跟大面积软组织缺损的最佳皮辦。但是，缝合股外侧皮神经的股前外侧皮辦的感觉恢复亦不理想，到底是什么原因使其感觉恢复不良，如何解决其感觉重建，是目前临床棘手的问题。本研究旨在从股前外侧皮辦移植修复足跟大面积软组织缺损感觉重建的角度，拟对支配股前外侧皮辦和足跟的皮神经(包括股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经)进行解剖学研究，以了解其正常走行、分布及变异情况和不同平面的外径大小，并于股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经的不同平面取样切片进行组织学观察，了解其截面形态特点、神经纤维束分布规律和神经纤维的数量，探讨影响股前外侧皮辦感觉恢复的形态学因素。然后，依据股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经的解剖和形态学特点及修复足跟部位和范围的不同，改良股前外侧皮辦的设计与切取方法，选择最佳的皮神经、吻合部位和神经缝合方法，并对临床应用病例进行疗效分析，试图寻求解决吻合股外侧皮神经的股前外侧皮辦修复足跟大面积软组织缺损的感觉重建问题。第一章股外侧皮神经的解剖学研究目的了解股外侧皮神经在股前外侧区域的走行、分布、不同平面的外径大小及其形态和变异情况，以指导股前外侧皮辦移植时感觉功能的重建。方法选择成人尸体12具21个下肢，解剖股外侧皮神经，观察其走行、分布、形态及变异情况；分别测量股外侧皮神经主干在腹股沟韧带下缘穿出点及其发出后支、前支平面至髂前上棘的距离、股外侧皮神经于阔筋膜穿出点至髂前上棘的距离、股外侧皮神经主干在腹股沟韧带下缘穿出点及其发出后支、前支后各平面的外径。结果本组标本股外侧皮神经均自髂前上棘内侧0～5.1cm(平均2.71cm)腹股沟韧带下方穿出后向股前外侧下行，大多数(17／20)于髂前上棘下13.2～21.0cm(平均16.9cm)穿出阔筋膜走行于浅筋膜内；股外侧皮神经分别于髂前上棘下0～16.9 cm(平均4.8cm)和6.7～24.1cm(平均14.2cm)发出后支和前支，中间支为主支，其终支末梢分布于膝关节外上方皮肤。股外侧皮神经可见六种分支类型：普通三支型(9／21)、高位后支型(5／21)、后支缺如型(3／21)、前支缺如型(1／21)、纤细型(主干横径小于1.5mm，占2／21)和缺如型(1／21)。1侧后支缺如型的股前外侧上段皮肤感觉由股神经上部穿支支配，2侧纤细型和1侧缺如型，均由股神经上部发出粗大穿支支配股前外侧中下段皮肤。股外侧皮神经截面多呈扁圆形，其主干在腹股沟韧带下缘穿出点横径平均为2.68mm(1.18～4.52mm)，发出后支后平均为2.18mm(0.80～4.10mm)，发出前支后平均为1.63mm(0.44～2.60mm)。结论股外侧皮神经解剖较为恒定，其主干及发出前支以近节段外径较为粗大，具备神经吻合的解剖学特点，适合于股前外侧皮辦移植时感觉功能的重建。第二章跟内侧神经的解剖学研究目的了解跟内侧神经的来源、发出部位、形态、走行、分布情况及其主干与分支的外径大小，为临床采用跟内侧神经作为受区皮神经重建足跟感觉提供解剖依据。方法选择成人尸体足标本20个，解剖跟内侧神经，观察其发出部位、来源、形态、走行与分布情况，分别测量并记录跟内侧神经自胫神经发出部位及其属支分支处到内踝尖平面的距离，测量跟内侧神经主干及其主要分支的外径。结果本组20侧标本中，跟内侧神经的出现率为95％(19／20)；3侧跟内侧神经自胫神经发出后走行于踝管表面，16侧走行于踝管内；跟内侧神经分别于内踝尖水平面上0～12cm(平均在内踝尖平面上3.3cm)自胫神经发出，分别于距内踝尖平面上2.9cm至内踝尖平面下2.3cm(平均在内踝尖平面下0.3cm)发出前支和后支；前支分支支配跟内侧和足跟负重区前部皮肤，后支分支支配跟内侧和足跟负重区中后部皮肤；跟内侧神经主干及其前支、后支形态多类似圆柱形，其主干起始部外径平均为1.58mm(0.78～2.70mm)，前支起始部外径平均为1.13mm(0.50～2.00mm)，后支起始部外径平均为0.90mm(0.30～1.88mm)。结论跟内侧神经解剖较为恒定、有较粗的外径和较大的截面积、起始部离足跟负重区有一定距离，具备重建足跟特别是足跟负重区感觉所要求的皮神经解剖学特点。第三章跟外侧神经的解剖学研究目的了解跟外侧神经的来源、发出部位、形态、走行、分支与分布情况及其外径大小，为临床采用跟外侧神经作为受区皮神经重建足跟感觉提供解剖依据。方法选择成人尸体标本20个下肢，解剖显露腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的会合部位，直至各支跟外侧神经的终末支；观察各支跟外侧神经的来源、发出部位、形态、走行、分支与分布情况；测量各支跟外侧神经自腓肠神经主干发出平面至外踝尖水平面的垂直距离和各支跟外侧神经起始部的外径。结果大部分腓肠内、外侧皮神经于外踝尖平面上8.9cm(2.4～21cm)会合成腓肠神经主干，于其后外侧部发出跟外侧神经1～3支；跟外侧神经第一支分别于外踝尖平面至外踝尖平面上7.2cm自腓肠神经主干或腓肠外侧皮神经发出，跟外侧神经第二支分别于外踝尖平面上2.5cm至外踝尖平面下1.7cm自腓肠神经发出，跟外侧神经第三支分别于外踝尖平面至外踝尖平面下1.8cm自腓肠神经发出；各支跟外侧神经发出后均垂直于足底平面向下走行，大多走行于小隐静脉属支表面；跟外侧神经第一支至足跟外侧又发出2～4支分支支配跟外侧皮肤，终支分布于足跟负重区外侧部皮肤；跟外侧神经及其分支多为类似圆柱形态；跟外侧神经第一支、第二支和第三支的外经分别平均为1.62mm、1.10mm和0.85mm；单支型、双支型和三支型中的跟外侧神经第一支外经分别平均为1.53mm、1.72mm和1.59mm。结论跟外侧神经第一支解剖恒定，外径较为粗大，起始部离足跟外侧缘有一定距离，具备重建足跟特别是跟外侧区感觉所要求的皮神经解剖学特点。第四章股外侧皮神经和跟内、外侧神经的截面观察与神经纤维计数目的了解股外侧皮神经和跟内、外侧神经的截面形态、神经纤维束组数量、排列规律、神经纤维密度和神经纤维数量，为临床进行股前外侧皮辦移植修复足跟软组织缺损感觉重建时选择合适的皮神经、吻合部位和吻合方法提供解剖学依据。方法选择7具成年男性尸体标本，分别于股外侧皮神经髂前上棘下5cm、跟内侧神经和跟外侧神经第一支主干起始段切取神经样本。经固定、梯度脱水、包埋、修块定位和半薄切片后，以甲苯胺蓝染色。以MOTICMED 6.0数码医学图像分析系统摄取图片；取放大40倍显微镜下图片观察神经截面形态、神经纤维束组数目和排列；取放大100倍、200倍或400倍显微镜下图片计数神经纤维和测定神经纤维密度。采用photoshop 7.0选区面积计算软件测量和计算神经纤维束组面积；应用photoshop网格功能测量和计算神经纤维密度。数据处理和统计分析软件采用SPSS11.0版统计软件包，采用完全随机设计多个样本比较的Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05被判断为差异有统计学意义。结果本组7例股外侧皮神经样本中5例为扁圆形，2例为椭圆形，神经纤维束多呈横形排列，外径大多粗细不等，神经束外、束间含有较多脂肪组织。7例跟内侧神经样本中6例为椭圆形，1例为扁圆形，跟内侧神经干内神经纤维含量相对丰富，脂肪组织含量较少，5例神经纤维束外径均匀。7例跟外侧神经第一支样本中亦有6例为椭圆形，神经纤维束在2束以上者呈三角形或多边形排列，5例神经束粗细不均，2例神经纤维束偏于一侧，神经干内有较多脂肪组织。测得股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经第一支的神经束组中位数分别为4束、3束和4束，束组面积中位数分别为114.28um~2、126.92um~2、102.76 um~2，纤维密度中位数分别为11.43束／um~2、6.47束／um~2、10.08束／um~2，神经纤维束中位数分别为987束、862束、570束。经过统计学比较，尚不能说明股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经第一支的神经纤维束组数、总面积、神经纤维密度与神经纤维计数差异有统计学意义。结论跟内侧神经和跟外侧神经第一支具有与股外侧皮神经较为相似的截面形态特点，股前外侧皮辦移植修复足跟大面积软组织缺损时，适宜选择跟内侧神经或跟外侧神经第一支与股外侧皮神经吻合来重建皮辦感觉。第五章股前外侧皮辦修复足跟大面积软组织缺损的感觉功能重建目的探讨股前外侧皮辦移植修复足跟大面积软组织缺损新的感觉重建方法及其临床应用的初步效果。方法本研究选择2004年10月至2006年9月采用股前外侧皮辦移植修复的足跟大面积软组织缺损病例进行回顾性分析。其中2004年10月至2005年9月连续收治的足跟大面积软组织缺损病例(视为对照组)，按传统的方法设计、切取股前外侧皮辦，将股外侧皮神经与隐神经、腓肠神经或胫神经缝合(端端或端侧吻合)重建皮辦感觉；2005年10月至2006年9月连续收治的足跟大面积软组织缺损病例(视为研究组)，依据本研究前期对股外侧皮神经、跟内侧神经和跟外侧神经的解剖和截面形态研究结果，设计、切取股前外侧皮辦和股外侧皮神经，依据修复部位的不同选择不同的皮神经，依据神经截面形态特点的不同选择不同的吻合部位和缝合方法。术后3个月、6个月、9个月和12个月随访，观察皮辦外形、血运、稳定性和行走能力，测试皮辦的痛觉、触觉、温度觉和两点辨别觉恢复情况。结果对照组8例和研究组6例股前外侧皮辦全部成活，皮辦血运丰富，没有发生血管危象和感染，修复创面一期愈合，两组病例均恢复负重和行走能力。对照组8例随访6～18个月(平均9个月)，5例皮辦外形好，3例臃肿，皮辦感觉恢复优良率为25％，其中1例因为没有恢复保护性感觉，冬天烤火发生过2次烧伤，2例发生过表浅溃疡。研究组6例随访3～12个月(平均6个月)，5例外形好，1例较为臃肿，皮辦感觉恢复优良率为66.7％，无一例发生溃疡。结论股前外侧皮辦修复足跟大面积软组织缺损感觉重建时，注意股外侧皮神经的分布及变异情况、选择合适的受区皮神经和吻合部位、依据两侧神经截面的形态特点选择合适的神经缝合方法可以明显改善股前外侧皮辦的感觉功能恢复。