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目的:前瞻性研究不同临床靶体积对胸段食管癌三维适形放射治疗疗效的影响,并分析影响预后的因素。评价累及野照射时T1-4N0M0患者的区域淋巴结失败与区域淋巴结引流区受非计划照射剂量的关系,探讨食管癌三维适形放疗的临床靶区范围。方法:2006年5月至2009年11月共94例符合入组条件的食管胸段鳞状细胞癌患者,随机分为累及野组和扩大野组。入组患者均接受三维适形放射治疗。其中累及野组49例:GTV包括影像学可见的食管原发灶和有意义的肿大淋巴结。CTV包括原发灶上下外扩3cm、周围外扩0.8cm及肿大淋巴结累及区,PTV为CTV上下外扩1cm,周围外扩0.5cm,PTV1为食管GTV上下外扩1.5cm、周围外扩0.8cm和淋巴结累及区。扩大野组45例:GTV、PTV和PTV1勾画同累及野组,食管原发灶CTV外扩同累及野组,但还要根据食管原发灶部位不同,给予邻近区域淋巴结引流区的预防照射。PTV的处方剂量为50Gy/25次/5周,后程缩野加量PTV1 1012Gy。累及野组T1-4N0M0患者共18例,分别勾画本段食管的区域淋巴结引流区,根据剂量体积直方图评价各淋巴结引流区的平均剂量及V50、V40、V30的剂量体积百分比。结果:（1）近期疗效:累及野组和扩大野组有效率分别为95.9%、97.8%,两组无统计学差异（P=0.817）。（2）影响生存率的因素:累及野组和扩大野组1、2、3年生存率分别为66.9%、55.4%、36.2%和68.6%、48.4%、35.5%。中位生存期分别为28月和24月,两组比较无统计学差异（P=0.961）。CT-T1+2、T3、T4病例的1、2、3年生存率分别为70.8%、63.0%、37.8%,84.6%、62.5%、44.3%,40.0%、29.1%、21.8%,有统计学差异（P=0.000）。CT-N0、CT-N1病例的1、2、3年生存率分别为72.6%、46.0%、33.8%和65.1%、55.0%、40.5%,无统计学差异（P=0.828）。病变长度≤5cm组和>5cm病例的1、2、3年生存率分别为78.3%、63.4%、41.5%和59.6%、39.6%、31.2%,有统计学差异（P=0.040）。GTV体积≤34.9cm3和>34.9cm3的1、2、3年生存率分别为87.0%、72.4%、52.8%和49.9%、29.3%、18.3%,有统计学差异（P=0.000）。近期疗效为甲级、乙级+丙级病例的1、2、3年生存率分别为95.2%、84.4%、61.6%, 61.1%、42.3%、28.7%,有统计学差异（P=0.002）。多因素分析显示影响总生存率的独立预后因素肿瘤GTV体积、近期疗效,而CTV范围不同对总生存率无明显影响。（3）影响局控率的因素:累及野组和扩大野组1、2、3年的局部控制率分别为72.4%、59.4%、54.5%和69.5%、58.4%、46.0%,两组比较无统计学差异（P=0.640）。CT-T1+2、T3、T4病例的1、2、3年局部控率分别87.8%、87.8%、65.9%,75.1%、63.8%、54.3%,54.0%、32.7%、32.7%,有统计学差异（P=0.002）。CT-N0、CT-N1病例的1、2、3年局控率分别为75.7%、59.7%、41.0%和68.5%、58.4%、54.8%,无统计学差异（P=0.877）。GTV体积≤34.9cm3和>34.9cm3的1、2、3年局控率分别为86.9%、76.7%、65.8%,和52.4%、37.3%、29.8%,有统计学差异,（P=0.000）。多因素分析显示GTV体积为独立的预后影响因素,CTV范围不同对局控率无明显影响。（4）影响无进展生存的因素:累及野组和扩大野组1、2、3年无病生存率分别为63.8%、43.7%、43.7%和64.8%、45.7%、40.6%,两组比较无统计学差异（P=0.887）。（5）累及野组T1-4N0M0患者区域淋巴结所受非计划照射剂量显示左锁骨上区、右锁骨上区、2R区、2L区、4R区、4L区、5区、7区、食管旁淋巴结引流区平均剂量≥40Gy的患者所占比例大于50%。左锁骨上区、2R区、2L区、4L区、5区、7区、食管旁淋巴结引流区V30体积百分比大于90%患者所占比例大于50%。2R区、2L区、4R区、7区所受非计划照射剂量与食管病变部位有密切关系,组间比较有统计学差异,而与GTV体积和GTV长度无相关性。（6）毒副反应:II级以上放射性食管炎的发生率,累及野组为32.7%,扩大野组为42.2%（P=0.338）。累及野组和扩大野组急性放射性肺炎的发生率分别为30.6%和35.6%（P=0.464）。（7）剂量学比较:扩大野组在双肺V10、V20、V30及肺平均受量四项指标比较中均大于累及野组,V10、V20两项指标比较有统计学差异。扩大野组脊髓最大受照射剂量、平均剂量及最小剂量均高于累及野组,且均有统计学差异。（8）失败方式:累及野组和扩大野组总失败率分别为51.0%和51.1%,单纯局部和区域失败分别为34.7%、37.8%,总远处转移率分别为16.3%、13.3%,两组比较均无统计学差异。结论:1.食管胸段鳞状细胞癌扩大野适形放射治疗较累及野适形放射治疗在总生存率、局部控制率、无进展生存率方面未显示出明显的优势。2.扩大野组较累及野组的放射性食管炎、肺炎发生率高。3.扩大野组在双肺、脊髓的正常组织受量中高于累及野组。4.肿瘤GTV体积、近期疗效是影响生存率的独立预后因素,而肿瘤GTV体积是影响局控率的独立的预后因素。5.食管癌根治性放射治疗累及野照射时较低的区域淋巴结失败率与淋巴结引流区所受非计划照射剂量有一定的关系。