腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH),是骨科的常见病、多发病,是腰腿痛最常见的因为,给患者带来很大的痛苦,如工作能力、学习能力、生活质量下降,甚至失能残疾。临床上对于非手术指征的LDH患者使用的保守方法种类丰富,传统中医又有着独到见解和办法,如手法推拿、内服中药方剂、外用中药膏剂、针灸等,都已成为被医生、患者接受的好办法。但中医办法的众多,也给规范化治疗带来了一定的弊端。应用现代医学的科研手段,客观评价中医药治疗LDH方案,挖掘出一套规范的、有效的、经济的、安全的中医药治疗方案,对于本病规范化诊疗体系的建立、基层的推广应用,以至于中医骨伤学科标准的建立具有一定的意义。　　 本论文遵循循证医学的思想,从文献学的角度,应用系统评价的方法,系统整理、分析近十年国内中医药治疗LDH的随机对照试验文献,挖掘出一套规范、可信、实效的手法治疗LDH的方案。再通过流行病学调查问卷的形式,对国内专科医生进行该方案的问卷论证,以获得专业人士的认可和意见。最后将得到的优化的诊疗方案再运用于临床实践,通过多中心、大样本、随机对照试验进行进一步有效性和安全性的临床验证,以获得有中医特色和明确疗效的中医诊疗方案,并向基层推广应用。　　 第一部分文献学研究　　 一、近十年中医药治疗腰椎间盘突出症的随机对照试验文献质量评价　　 1研究方法　　 广泛收集、整理国内十年来中医药治疗腰椎间盘突出症的随机对照试验文献,评价文献质量,为进一步深入挖掘中医药治疗该病的规范化研究做好准备。　　 2研究结果　　 纳入2000年～2009年6月中医药治疗LDH的RCT文献共392篇。文献的发表年代近五年有递增的趋势。有近半数的RCT文献发表于单核或者双核期刊,仅8％的研究提到有基金支持。大部分的研究没有提及随机化的方法。平均样本量为170人。约1/3的文献提及了本研究的纳入标准或排除标准,约1/4的文献交代了组间基线的可比性。剔除病例和脱落病例的报道、安全性的观察情况、不良反应发生和处理情况的报道还很少。　　 有1/3的随机对照研究文献没有交代诊断标准的来源,半数的诊断标准来源于论著或者是中医药国家标准/行业标准。被参考次数最多是《中医病证诊断疗效标准》,被联合参考最多次数的是《中医病证诊断疗效标准》和胡有谷《腰椎间盘突出症》。　　 中医药治疗腰椎间盘突出症的疗程大多集中在1周～4周,手法治疗的疗程集中在3周。　　 有近2/3的研究根据症状体征的改善情况,使用了“优、良、中、差”、“治愈、显效、有效、未愈”、“治愈、好转、无效”等四级或三级指标来评判疗效；有约1/5的文献使用了视觉模拟评分法(VAS)、各种量表的方法进行疗效的评定；还有少部分研究使用了更为客观的指标,如镇痛起效时间、下肢体感诱发电位、神经体液因子改变情况来判断疗效。　　 对于疗效评定标准,有1/3的文献没有交代具体出处；有近六成的研究中的疗效标准出自一本论著或国家/行业标准。被参考次数最多是《中医病证诊断疗效标准》,被联合参考最多次数的是《中医病证诊断疗效标准》和JOA。　　 有1/10的研究报道了随访情况,随访时间最多的是6个月。　　 卫生经济学指标是文献中较少提及的部分。　　 二、近十年手法治疗腰椎间盘突出症的随机对照治疗性文献的Meta分析　　 1研究方法　　 全面收集、分析近十年以中医手法为主要干预措施治疗LDH的RCT文献,对手法与其他保守治疗方法相比较的疗效进行Meta分析,从高质量文献的角度评价中医手法治疗该病的有效性。　　 2结果　　 2.1单纯手法组与牵引组治疗比较的Meta分析　　 提示单纯手法治疗腰椎间盘突出症比单纯牵引治疗更加有效。　　 2.2单纯手法组与中药组治疗比较的Meta分析　　 提示单纯手法治疗腰椎间盘突出症的疗效并不优于单纯中药治疗。　　 2.3单纯手法组与针灸组治疗比较的Meta分析　　 提示单纯手法治疗腰椎间盘突出症的疗效并不优于单纯针灸治疗。　　 2.4特色手法组与传统手法组治疗比较的Meta分析　　 提示特色手法治疗腰椎间盘突出症的疗效优于传统手法治疗。　　 2.5手法+中药综合组与单纯中药治疗比较的Meta分析　　 提示手法+中药综合治疗腰椎间盘突出症的疗效优于单纯中药治疗。　　 2.6手法+针灸综合组与单纯针灸治疗比较的Meta分析　　 提示手法+针灸综合治疗腰椎间盘突出症的疗效优于单纯针灸治疗。　　 3结论　　 依据文献的Meta分析结果,显示单纯手法治疗腰椎间盘突出症比单纯牵引治疗更有效；特色手法治疗比传统手法更有效,文献中提及的特色手法主要有:斜扳法、旋转法和整脊法；单纯手法治疗的疗效并不优于单纯中药治疗,但手法与中药综合治疗的疗效优于单纯中药治疗；单纯手法治疗的疗效并不优于单纯针灸治疗,但手法与针灸综合治疗优于单纯针灸治疗。但也值得注意,依据“漏斗图”显示,各项Meta分析的结果均存在一定的“发表偏倚”。　　 第二部分临床流行病学研究　　 中医药保守治疗腰椎间盘突出症的现况调查　　 1研究方法　　 基于文献研究和专家经验,通过调查问卷的形式,对国内常用的中医药保守治疗LDH的方法进行调查,对名老中医治疗LDH的规范手法的接受程度进行调查,为制定安全、有效、经济、适用的中医药保守治疗腰椎间盘突出症方案提供参考信息。　　 2结果　　 本次调查结果显示揉捻法、按压法和滚法是最常使用的理筋手法(放松手法)；侧卧位斜扳法、扳腿推腰法和扳肩推腰法是最常使用的治疗手法。具备高级职称的被调查者选择以上手法的比例也明显高于中级职称者和初级职称者。绝大多数被调查者认可手法的安全性。年龄越大、职称越高、学历越高的被调查者更接受我们给出的LDH规范手法的治疗方案。　　 第三部分临床试验研究　　 腰椎规范手法治疗腰椎间盘突出症的多中心、临床随机对照试验研究　　 1研究方法　　 采用多中心、随机对照试验方法,2008年12月30日-2009年12月21日期间选择符合本研究入选标准的门诊LDH患者176例,分试验组(规范手法组)和对照组(牵引组),进行治疗期内及随访期内的疗效观察。最终169例患者完成3周疗程期内的观察,其中有143名患者完成了6周的随访。　　 2结果　　 2.1治疗期结束两组疗效比较　　 试验组总有效率为91.76％,对照组为86.90％。差异有统计学意义,说明试验组有效人数多于对照组。　　 2.2随访期结束两组复发率比较　　 试验组复发率为6.85％,对照组为12.86％。差异无统计学意义,尚不能说明试验组复发率少于对照组。　　 2.3两组的JOA评分改善率比较　　 治疗、随访结束时两组的JOA评分差异分别都有统计学意义,说明治疗结束、随访结束时试验组JOA评分均优于对照组。　　 2.4两组在各时点疗效变化趋势　　 在各个观察时点,两组“控制”、“显效”、“无效/复发”人数差别没有统计学意义,“有效”人数差别有统计学意义(P=0.026),说明治疗组各时点“有效”人数优于对照组。　　 2.5两组在治疗期和随访期各疗效指标的改善情况组间比较　　 两组治疗一周各疗效指标的改善情况无统计学意义。　　 治疗两周后的JOA评分/直腿抬高试验角度变化与治疗一周后的差值均无统计学意义,RMD评分/VAS评分与一周后的差值有统计学意义,说明试验组治疗两周后的RMD评分/VAS评分优于对照组。　　 治疗三周后的RMD评分/直腿抬高试验角度变化与治疗两周后的差值均无统计学意义,JOA评分/VAS评分与两周后的差值有统计学意义,说明试验组治疗三周后的RMD评分/VAS评分优于对照组。　　 两组随访期的的四项指标与治疗结束后的差值均有统计学意义,说明试验组随访期四项指标的变化优于对照组。　　 3结论　　 3.1腰椎规范手法与骨盆牵引治疗相比较,前者是一种安全、优效的治疗方法,在改善腰椎间盘突出症患者腰腿痛症状、体征和日常生活能力方面有显著的疗效,总有效率为91.76％,统计学检验显示明显优于牵引疗法。　　 3.2随访期的复发情况统计显示,腰椎规范手法治疗组的复发人数少于骨盆牵引治疗组,但是从统计学角度并不能说明两组间的复发率有差异。　　 3.3通过对治疗期三个等分时点和随访期的疗效变化趋势显示,腰椎规范手法治疗控制、显效的人数多于骨盆牵引组,复发人数少于骨盆牵引组。说明腰椎规范手法在疗程的每个阶段的疗效均优于牵引疗法,疗效较稳定,控制性较好,同时也说明腰椎规范手法比骨盆牵引治疗能够更快更有效地改善腰椎问盘突出症患者腰腿痛症状、体征和日常生活能力。　　 3.4通过疼痛量表、生活量表、功能改善情况定量评价等多种疗效评价手段综合应用,可以看出在研究的全程这些疗效指标的变化情况不尽相同。RMD和VAS是变化较灵敏的指标,在治疗的第二周已经有统计学差异,但VAS的变化比RMD更为稳定；JOA涉及了日常生活的评价内容,在治疗第三周开始有了明显的变化,稳定保持到随访期；直腿抬高角度是变化最为缓慢的指标,在治疗期间并不能显示出变化的差异性,但是在随访期变化有统计学意义。说明了JOA、RMD、VAS三种常用于评价腰椎间盘突出症疗效的量化指标,在治疗期间和随访期间的评价可信度基本一致,而直腿抬高角度的测量可以作为随访阶段的评价指标。