背景腰椎退行性疾病中的退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar canal stenosis, DLCS)和退行性腰椎侧凸症(degenerative lumbar scoliosis, DLS)在临床上非常常见,是引起中老年人腰痛、下肢放射痛、跛行、下肢无力等症状的重要原因,是目前脊柱疾病研究的热点和难点。此类疾病的影像学检查非常重要,是其诊断、鉴别、治疗的基础。但很多研究显示此类疾病的影像学表现与疾病的症状严重程度不是简单的线性相关性,有的研究之间甚至是相互矛盾的。X线片是腰椎退行性疾病基本的影像学检查方法,可以排除脊柱的骨折、侧凸、滑脱、椎体畸形及一些肿瘤等疾病,但进一步的检查则常选择对软组织有良好对比的磁共振成像检查。DLCS核磁共振影像的严重程度目前没有一个被广泛接受使用的分级系统,而不同严重程度患者的治疗方案选择和疗效预后应该是不一样的。临床疗效评价中缺乏不同严重程度评分的应用,导致疗效缺乏可比性。同时椎管的狭窄严重程度与临床症状之间的相互关系也缺乏研究。DLS通常认为继发于椎间隙不对称病变,在临床上DLS患者的腰部肌肉不对称,而这些特征常被忽视。DLS腰部肌肉不对称是萎缩改变还是痉挛所致?是继发改变还是始动因素?腰肌不对称性究竟如何?患者腰部肌肉的不对称性与侧凸程度的关系,及二者与腰椎功能的关系均不甚清楚。判别退行性腰椎侧凸的程度与临床疼痛、腰椎功能障碍程度的关系对提高临床疗效、指导康复锻炼等具有实际的应用价值。绝大部分DLCS和DLS患者由于手术风险、并发症、手术耐受性、经济负担等原因,选择保守治疗。传统中医针刺和推拿在腰痛治疗方面发挥了重要而有效的作用。选择正确的适应症是治疗方法安全发挥良好疗效的基本原则之一。目前DLS的传统针刺和推拿临床治疗研究较少。传统针刺和推拿治疗DLS的疗效究竟如何?与侧凸程度等影像学变化的关系如何?第一部分退行性中央型腰椎管狭窄的磁共振5分级法及临床相关性目的设计退行性中央型腰椎管狭窄(degenerative lumbar cetral canal stenosis, DLCCS)一种新的磁共振5分级法,并将其应用于DLCCS和慢性非特异性腰痛患者,分析此分类与影像测量和临床症状的相关性,综合评价此分类法。方法本研究设计了一种基于硬膜囊和马尾神经受压的磁共振5分级法,以T2序列中磁共振影像上观察椎间盘或黄韧带压迫硬膜外脂肪、硬膜、硬膜下脑脊液、马尾神经的程度来定义DLCCS程度分级。0级=硬膜被硬膜外脂肪环绕,椎间盘和黄韧带对硬膜无压迫。1级=硬膜被椎间盘或黄韧带轻度压迫而无明显变形,马尾神经无受压。2级=硬膜受压变形且马尾神经受压但无移位。3级=硬膜和马尾神经严重受压变形且移位,但大部分脑脊液尚未完全堵塞。4级=硬膜和马尾神经严重受压变形且脑脊液完全堵塞不可辨认。狭窄程度磁共振5分级法从0至4逐级严重。收集2013年1月至2014年6月海南省中医院骨伤科住院的DLCCS患者和慢性非特异性腰痛患者共112例。其中66例退行性DLCCS患者,46例慢性非特异性腰痛患者。DLCCS符合卫生部全科医学培训中心制定的《腰痛防治指南》所提供的腰椎管狭窄症的诊断标准,同时符合纳入标准。慢性非特异性腰痛患者符合美国物理治疗协会骨科分会的诊断标准,同时符合纳入标准。采集住院号、性别、年龄、身高、体重、职业、腰痛持续时间、步行距离、Oswestry功能障碍指数、疼痛视觉模拟评分等资料。患者采集的基本资料和X线片、磁共振影像资料等存储于电子病历系统中。在此系统上分析测量T2横断面片上L1/2,L2/3,L3/4,L4/5,L5/S1平面椎管前后径、硬膜横截面积和狭窄程度磁共振5分级法。狭窄程度磁共振5分级法以最狭窄的平面判定。所有磁共振影像均由3位工作于本单位的中年资骨科医师分析。3周后所有影像片均再次以随机的顺序让这3位骨科医师评判此系统的狭窄程度分级。同时比较观测者组间和组内的一致性,并分析椎管前后径、硬膜横截面积、Oswestry功能障碍指数、疼痛视觉模拟评分、步行距离、腰痛持续时间等分布和及与狭窄程度磁共振5分级法的相关性。读片者组间和组内一致性检验采用Kappa值评估。Kappa值分为以下5级,轻度相关(0-0.20),轻中度相关(0.21-0.40),中度相关(0.41-0.60),中重度相关(0.61-0.80),重度相关(0.81-1.00)。采用One-way ANOVA (Scheffe法)分析比较不同的狭窄程度磁共振5分级法值的椎管前后径、硬膜横截面积、步行距离、Oswestry功能障碍指数、疼痛视觉模拟评分。p值<0.05被认为具有统计学差异。采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入、分析。结果1.本研究共纳入112例患者,49例男性,63例女性。平均年龄为62.964±10.904(40-85)岁,体重指数为24.710±2.875(16.71-30.86),腰痛持续时间为49.900±61.792(5-372)月,步行距离805.803±681.802(50-3000)m,疼痛视觉模拟评分6.125±1.560(2-10), Oswestry功能障碍指数为26.661±6.358(10-39),椎管前后径11.373±2.965(5.320-20.710)mm,硬膜横截面积75.301±42.528(17.160-217.490)mm2。2.狭窄程度分级的分布慢性非特异性腰痛患者组中没有观测到3级和4级狭窄,同时在DLCCS患者组中没有观测到0级和1级狭窄。DLCCS患者组中最常见的是3级狭窄,而慢性非特异性腰痛组中最常见的是1级狭窄。总体上,最狭窄程度分布为L1/2平面为3例,L2/3平面为5例,L3/4平面为25例,L4/5平面为63例,L5/S1平面为16例(表.1-2).3.观测者内与观测者间的一致性3位骨科医师观测者内与观测者间Kappa值为0.681-0.818,显示为中重度相关性和重度相关性。狭窄程度磁共振5分级法具有良好的重复一致性。4.狭窄程度磁共振5分级法与临床症状评分的关系狭窄程度磁共振5分级法组间疼痛视觉模拟评分的差异无显著性(F=1.348,p=0.257)。狭窄程度磁共振5分级法组间的腰痛持续时间、步行距离、Oswestry功能障碍指数差异有显著性(F=分别为6.915,14.586,3.886,所有p≤0.005)。5.狭窄程度磁共振5分级法与影像学测量值的关系狭窄程度磁共振5分级法组间的椎管前后径、硬膜囊横截面积差异有显著性(F=分别为34.202,84.449,所有p≤0.005)。显示0级到4级椎管前后径、硬膜横截面积依次变小。结论狭窄程度磁共振5分级法以腰椎管狭窄的定义和病理改变为基础,观测者内和观测者间的一致性良好。本研究发现DLCCS患者中疼痛的严重程度与狭窄的严重程度无明显相关性。尽管此系统的狭窄程度分级与疼痛视觉模拟评分无相关性,但其与Oswestry功能障碍指数相关性良好。同时此分级系统与椎管前后径、硬膜横截面积的良好相关性,也显示了狭窄程度磁共振5分级法与临床影像测量的良好一致性。本研究结果显示基于硬膜和马尾神经受压的狭窄程度磁共振5分级法具有良好的重复观测一致性,并且容易实施。这个系统简洁、有效,具有有良好的重复性,对临床医生和影像医生在日常诊疗活动和学术交流中是一个便利有用的工具。第二部分退行性腰椎侧凸程度、腰肌不对称性与腰椎功能的相互关系目的探讨DLS腰肌横截面积的不对称性、侧凸程度与临床症状评分的关系,为临床治疗及康复锻炼提供参考和指导。方法收集于2013年1月至2015年1月因腰痛为主诉就诊的海南省中医院住院的DLS患者的临床资料,包括患者的住院号、姓名、性别、年龄、X线片和磁共振影像片,采用Oswestry功能障碍指数及腰部疼痛视觉模拟评分法进行评分测定。所有患者均行入院常规检查,同时行腰椎正侧位X线片、腰椎磁共振检查,且磁共振影像至少有L3/4、L4/5、L5/S1三个层面。收集患者的X线片和磁共振影像片,均在图像存储与传输系统上进行测量,采集数据。采集的数据包括磁共振影像上腰大肌、骶棘肌的L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘中间平面的横截面积,选用T2WI像,腰大肌、骶棘肌(包括多裂肌、髂肋肌、最长肌等)横截面积测量采用Craig A Ranson方法。腰大肌、骶棘肌横截面积的不对称性为左右侧相同平面的差值。并测量X线片上的侧凸方向、顶椎位置、Cobb角等。所有数据均由2位骨科医生独立测量。以SPSS 13.0进行统计分析,检验为双侧,检验水准设定为0.05。计量资料采用均数±标准差(Mean±SD)。不同顶椎Cobb角比较和不同平面腰肌横截面积比较采用One way ANOVA法,腰大肌、骶棘肌横截面积左与右侧比较、凹与凸侧比较采用Paired samples T test。 Cobb角、Oswestry功能障碍指数、腰大肌、骶棘肌横截面积不对称性的相关性采用Pearson Correlation分析。结果1.共收集106例,其中左侧凸80例,右侧凸26例；男性38例,女性68例；年龄40-79岁,平均58.67±10.19岁。,Cobb角10.86-48.52°,平均22.90±9.43°。2.不同顶椎平面Cobb角的比较顶椎位置最多为L3,53例(占50.00%),其次为L2/3平面24例,L4平面12例,L3/4平面8例,L2平面9例。顶椎位于L3/4时Cobb角最大,差异有显著性意义(F=4.28,P<0.01),并向上和向下有减小的趋势。3.不同顶椎平面Oswestry功能障碍指数的比较不同顶椎平面Oswestry功能障碍指数以L3顶椎平面组患者最大,并向上和向下有减小的趋势,但差异无显著性(F=2.00,P=0.10)。4.腰大肌、骶棘肌横截面积左右侧、凹凸侧比较患者L3/4、L4/5、L5/S1三个层面左侧腰大肌横截面积与右侧相比,左侧骶棘肌横截面积与右侧相比,示左侧腰大肌、骶棘肌横截面积较右侧小,差异有统计学意义(t=4.70,7.53,P<均0.01)。凹侧腰大肌横截面积与凸侧相比,凹侧骶棘肌横截面积与凸侧相比,示凹侧腰大肌、骶棘肌横截面积较凸侧大,差异有统计学意义(t=4.51,14.56,P<均0.01)。5.Cobb角、Oswestry功能障碍指数与腰大肌、骶棘肌横截面积不对称性的相关性Cobb角与腰大肌、骶棘肌横截面积不对称性具有相关性(R=0.25,0.37,P均<0.01)。Oswestry功能障碍指数与腰大肌、骶棘肌横截面积不对称性无相关性(R=-0.04,-0.02; P=0.53,0.78)。 Oswestry功能障碍指数大小与Cobb角大小无相关性(R=-0.12,P=0.21)。结论结合本研究及其他学者的研究,DLS患者腰大肌凹侧较凸侧横截面积大,我们推测可能是DLS患者其凹侧腰大肌痉挛,痉挛的肌肉横截面积较非痉挛侧要大。故在治疗时应该重点治疗凹侧痉挛的肌肉,尤其是腰大肌,通过治疗解痉止痛,调整脊柱平衡,以打破痉挛到侧凸相互影响、反复加重的恶性循环。不同顶椎平面患者其反映侧凸程度的Cobb角不同,而以L3/4顶椎平面时患者Cobb角最大,并向上和向下有减小的趋势。这可能是L3/4处于腰椎弓弦的中部,由于腰椎无肋骨等的保护,发生侧凸时处于腰椎中段部位顶椎偏移大,侧凸Cobb角相应偏大。同时本研究发现Cobb角越大,其双侧腰肌在一定程度上不对称越重。故治疗时我们要强调腰背肌肉的功能锻炼等,并通过治疗减缓、抑制腰肌不对称性的加重,达到恢复双侧肌力的对称性和脊柱的动态平衡。需要加以注意的是,在本研究中发现反映腰椎功能的Oswestry功能障碍指数,并不与反映侧凸程度的关键指标Cobb角相关系,同时本研究也发现Oswestry功能障碍指数与腰肌横截面积不对称性也没有相关性。这说明影响DLS临床症状的因素很多,影像学的严重程度与功能障碍程度呈现出不一致。第三部分中老年退行性腰椎侧凸症患者针刺疗效与Cobb角的关系目的探讨DLS针刺临床疗效及其与侧凸程度Cobb角的关系,为临床针刺治疗提供参考。方法海南省中医院2014年1月至2015年7月采用传统针刺治疗DLS门诊患者60例。A组Cobb角为10～20°,患者30例；B组Cobb角为>20°,患者30例。所有病例均行腰椎X线、磁共振影像检查。采集患者的资料,如门诊号、年龄(岁)、腰痛时间(月),疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数。治疗2周后再次行腰椎X线片检查。在图像存储与传输系统上测量X线片上的侧凸方向、Cobb角等。所有数据均由2位骨科医生独立测量。最后测量值取其均值。所有患者均采用传统针刺治疗,所有患者均由同一针灸医师操作,针刺穴位以局部取穴和远端取穴相结合,所取穴位如下：腰部阿是穴、夹脊穴、肾俞、大肠俞、环跳、委中、阳陵泉、三阴交。所有患者取穴一致。针刺操作方法：针刺得气后,捻转手法平补平泻,留针30min,10min行针一次,每天1次,连续治疗2周。对所有患者治疗前及治疗后的腰部疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数指进行评估,并进行治疗前后的腰椎正侧位X线片检查采集Cobb角等,记录相关数据。采用SPSS 13.0软件录入数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(z±S)表示,二组间计量资料采用两独立样本t检验,组内治疗前后比较采用配对t检验,二组间计数资料采用Chi-square检验。疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数与Cobb角的相关性采用Pearson Correlation分析。检验水准设定为0.05(双侧)。结果1患者基本情况及比较60例患者中男性24例,女性36例,年龄40-79岁,平均62.40±9.51岁,腰痛时间范围为8-120月,平均35.22±25.82月。侧凸方向左侧凸39例,右侧凸21例;顶椎位置中,L1、L2、L2/3、L3、L3/4、L4分别为1、6、17、28、6、8例。A组和B组年龄差异无统计学意义(t=0.53,P=0.60);腰痛时间B组大于A组(t=2.42,P=0.02)；性别差异无统计学意义(χ2=0.28,P--0.59)。2.治疗前后Cobb角、疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数比较所有患者治疗前Cobb角、疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数分别为19.73±5.14°(10.59～36.36°)、5.97±1.43分(3～9分)和24.38±6.61分(13～37分),治疗后分别为18.53±4.73°(10.290～34.49°)、3.22±1.85分(0～7分)和11.78±6.16分(2～27分)。总体治疗前后Cobb角无统计学差异(t=1.77,P=0.17),疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数有统计学差异(t=23.18、17.72,P均<0.01)。治疗前后AB组内比较Cobb角无统计学差异(t=0.18、2.22,P=0.86、0.08),疼痛视觉模拟评分有统计学差异(t=12.83、12.14,P均<0.01),、汉化Oswestry功能障碍指数有统计学差异(t=15.26、17.72,P均<0.01)。3.Cobb角与治疗前疼痛视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数及治疗前后变化的相关性：治疗前Cobb角与疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数无明显相关性,且治疗前的Cobb角与治疗后疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数变化的相关性亦无统计意义。结论DLS患者的病情中腰痛时间B组大于A组,即Cobb角>20°者腰痛时间比10°～20°者明显偏长,提示Cobb角从无到有,从小到大,应该是一个连续动态发展的过程。本研究发现普通针刺治疗对改善中老年退行性腰椎侧凸患者疼痛、功能活动障碍等短期效果良好。但侧凸程度Cobb角10°～20°与>20°的患者疗效比较,疼痛和功能障碍差异并没有统计学意义。侧凸程度Cobb角与疼痛视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数无明显相关性,提示影像学侧凸程度指标与临床症状可能相关性不明显。经治疗后Cobb角与治疗前无明显变化,且治疗后疼痛视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数的变化与Cobb角亦无相关性,提示针刺治疗起效并不是通过改善或纠正侧凸程度等获得的。同时也提示影像学侧凸严重程度与临床症状并不一致。第四部分推拿治疗中老年退行性腰椎侧凸症的疗效及与侧凸程度的关系目的分析退行性DLS的传统推拿疗效及其与侧凸方向、Cobb角、顶椎位置等的关系,为临床中传统推拿治疗DLS提供指导和参考。方法海南省中医院2014年1月至2015年7月采用传统推拿治疗DLS门诊患者。所有病例均行腰椎X线、磁共振检查。采集患者的基本资料和病情,如门诊号、年龄(岁)、腰痛时间(月)、腰部疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数。所有患者均行常规检查,行治疗后的腰椎正侧位X线片检查。采集Cobb角等,收集患者的X和MRI影像片。在图像存储与传输系统上测量X线片上的侧凸Cobb角、方向、顶椎位置等。所有患者均由同一推拿医师采用传统推拿治疗。推拿治疗：①点按揉腰部夹脊、肾俞、大肠俞、环跳、秩边、八骼、委中、昆仑、阿是穴等穴位,酸胀为度,每穴各0.5 min。②按揉、滚法在腿部肌肉操作约10 min。③双侧屈膝屈髋摇腰法滑利腰椎关节。④横擦腰骶部肌肉以透热为度。推拿操作每天1次,连续治疗二周。侧凸Cobb角以10°～20°为A1组,>20°为B1组。侧凸方向以左侧凸为A2组,右侧凸为B2组。顶椎位置分为上腰椎和下腰椎,顶椎位于L1、L1/2、L2、L2/3层面为A3组,L3、L3/4、L4、L4/5、L5、L5/S1为B3组。对所有患者治疗前及治疗后的腰部疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数进行评估,记录相关数据。采用SPSS 13.0软件录入数据进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(X±S)表示,二组间计量资料采用两独立样本t检验,二组内治疗前后比较采用配对t检验,二组间计数资料采用Chi-square检验。疼痛视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数与Cobb角的相关性采用Pearson Correlation分析。检验水准设定为0.05(双侧)。结果1.患者基本情况及比较共收集符合条件的患者76例,其中男性27例,女性49例,年龄40-79岁,平均64.46±9.31岁,腰痛时间范围为8-120月,平均36.53±24.55月。左侧凸44例,右侧凸32例。上腰椎31例,下腰椎45例,L2、L2/3、L3、L3/4、L4分别为10、21、30、8、7例。A1、A2、A3组与相应的B1、B2、B3组年龄差异无统计学意义(t=0.05、0.30、0.21,P=0.96、0.76、0.84),性别差异无统计学意义(χ2=0.36、0.63、0.23,P=0.38、0.29、0.41)。腰痛时间A1组小于B1组(t=3.66,P<0.01)；而A2、A3与B2、B3组差异无显著性(t=1.18、0.33,P=0.24、0.74)。2.治疗前后Cobb角、疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数差异及组间比较总体治疗前Cobb角、疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数分别为18.30±4.11°(10.59°～36.77°)、6.08±1.33分(4～9分)和24.79±6.48分(13～37分),治疗后分别为18.07～3.89°(10.29°～35.81°)、3.37±1.71分(0～7分)和12.04±6.26分(2～27分),治疗前后Cobb角无统计学差异(t=1.88,P=0.06),疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数有统计学差异(t=24.64、19.34,P均<0.01)。表.4-2显示治疗后组间的变化及比较,可以看出A1、A2、A3与B1、B2、B3组治疗前后疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数差异无统计学意义。3.治疗前Cobb角、腰痛时间与治疗前疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数的相关性治疗前Cobb角、腰痛时间与疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数无明显相关性,而治疗前Cobb角与腰痛时间相关性具有统计意义(r=0.71,P<0.01)。结论本研究发现普通推拿治疗对改善中老年DLS患者疼痛、功能活动障碍等短期效果良好。但侧凸程度Cobb角10°～20°与>20°的患者疗效比较,疼痛和功能障碍差异并没有统计学意义。侧凸程度Cobb角、侧凸方向、顶椎位置等与疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数无明显相关性,提示影像学侧凸程度指标与临床症状可能无明显相关性。经治疗后Cobb角与治疗前无明显变化,且治疗后疼痛视觉模拟评分、汉化Oswestry功能障碍指数的变化与Cobb角亦无相关性,提示推拿治疗DLS不能减小侧凸的程度,推拿治疗起效并不是通过改善或纠正侧凸程度等获得。