究竟应该怎样看待医患之间的关系,我们看到几种典范的医患关系模式逐渐地从简单的描述走向了更为多样化和细致的解释的途径。在此文中,笔者认为,对于医患关系的重新考察有助于更好的理解医患信任的特点。传统的几种医患关系模式的确在很大程度上帮助人们进行理解和解释医患之间的人际互动,并且在某种意义上符合人们简要和直接的经验观察与想象。然而,在这些认识区分类型中,往往忽略了现代医方科层背景的巨大制约与波及力量。因此,本文在经过对于科层制度的考察,尤其是对医院进行科层组织的考察之后,提出加入科层考虑之后的医患关系模式。在此需要指出,传统的模式虽然成为此篇文章在讨论医患关系模式时批判和反思的对象,然而却在很多方面具有有益的启发。此文在加入科层的考虑之后所成型的可能模式并不在所有理论点上与这些模式必然对立。此文仅仅希望唤起一种意识,医生在很大程度上受到了多重以及多方向的制约和意识波及。加入科层理解的医患关系应该能够更好地解释现代医患关系,并且帮助理解医患之间的信任不仅仅局限在人际之间,而且医患信任也是患方对于整体医疗系统甚至是医疗理论的信任。因此,关于医患信任的思考在两个维度展开。在普遍和一般性的对于科层批判性特征分析之后,文章认为各种影响医患系统信任的因素可以划分为外在和内在两个类别。外在的因素如,以药养医和市场化诉求等其具有较大的不稳定性;而其它一些因素如,科层的效应、医患职业知识的差异以及医疗风险的客观性具有稳定和不容易改变的特点,因此成为较为稳定的内在影响力。文章从科层的视角出发,选择性地整合考察了内外影响力,在提出关于医疗系统这一特殊科层独特性质的普遍的负面性设想之后,进而文章将视线转到更为具体的知情同意之中考察医患之间的系统信任,充分展示知情同意中医患信任的科层或系统部分的重要性。本文之所以采用知情同意进行考察,原因在于笔者认为知情同意影响医患信任的重要性不言而喻。一个极端的例子是,手术之前的知情同意往往被人们称为“生死状”,那么这种医疗行为的重要性就可见一斑了。于是接下去,首先分析医患信任在知情同意这一过程中得以建立和进行的前提条件;其次,本文从患方的角度出发进行观察,看看到底什么因素在知情同意的过程中最让患者担心,那么,这个担心的因素必定对于信任的建立是关键的,而且担心的因素也将决定医患信任的特点。这些因素在本文归纳为风险的评估,风险与疾病博弈的评估,动机考察(自然动机的关注原因还在于对于利益冲突的焦虑)。最后需要论述的是知情同意的过程中,知情同意的中介特征以及医生两重角色特点。本文充分论述了上面三个部分都具有明显的科层特点,并且实质上始终影响着医患信任。并在最后针对这些重要的影响因素(无论是在知情同意中体现出的普遍因素还是其独特的因素)提出改善知情同意中医患系统信任的伦理建议,并希望这样的局部研究可以成为催进整体医患信任尤其是系统信任改善的起点。