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随着辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)广泛应用,其带来的一系列医源性问题也日益得到关注,其中,最引人注目的是ART后多胎妊娠的发生。多胎妊娠为高危妊娠,妊娠结局较差,但目前关于ART后多胎妊娠结局的研究并不多见,本课题旨在分析ART后多胎妊娠发生率及不同临床处理后的妊娠结局,以期为今后的临床实践提供理论支持。研究目的分析探讨ART后双胎生长不一致(discordance twin,DT)发生率及其相关危险因素,单卵双胎(monozygotic twin,MZT)发生率、临床处理及预后,比较异卵高序多胎妊娠(high-order multiple pregnancies,HOMP)孕早期减为双胎者与初始双胎者妊娠结局以评估多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction,MFPR)对妊娠结局的影响,比较异卵HOMP孕早期行MFPR减为双胎者与减为单胎者妊娠结局以探讨HOMP妊娠最佳处理方式,为ART后多胎妊娠临床处理作出指导,以期改善ART后多胎妊娠结局。研究内容和方法本研究选取2005年1月至2014年12月于天津市中心妇产科医院生殖医学中心行ART治疗后获得临床妊娠的8517例胚胎移植周期进行回顾性分析,其中双胎妊娠2436例(28.60%,2436/8517),包括双卵双胎2386例及MZT50例,HOMP345例(4.05%,345/8517),包括异卵多胎295例及合并有MZT妊娠的HOMP(MZT-HOMP)50例。1、以双胎儿出生体重差异≥20%为诊断标准(排除MZT),比较DT组与双胎生长一致(concordance twin,CT)组临床资料,分析ART后DT发生率及可能的相关因素,并进一步探讨DT对母儿妊娠结局的影响;2、收集全部MZT及MZT-HOMP病例,探讨ART治疗后MZT发生率及不同处理方式后的妊娠结局;3、比较HOMP经MFPR减为双胎者与初始双胎者妊娠结局,评估MFPR对妊娠结局的影响,通过分析三胎妊娠者孕早期行MFPR后的妊娠结局,探讨三胎妊娠孕早期行MFPR减为双胎者与减为单胎者流产率、抱婴回家率及妊娠结局间是否有差异。研究结果1、纳入研究的1692例双胎活产妊娠中,早产1073例,早产发生率63.41%;379例出现妊娠期并发症,妊娠期并发症发生率为22.40%,主要包括胎膜早破、妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病。由双胎儿出生体重与分娩孕周变化图可知,孕38周之前,双胎儿体重随孕周增长而增长,孕38周后,双胎儿体重出现下降趋势。以双胎儿体重差异≥20%作为诊断界值,DT发生率为14.89%。DT组与CT组比较发现,DT组母亲年龄较高(30.94±4.09 vs 30.33±3.76,P=0.02),差异有统计学意义,同时,DT组解冻移植率明显高于CT组(54.67%vs 42.43%,P=0.00),计算Pearson列联系数r=0.08。DT组LBW发生率(54.56%vs 35.38%,P=0.00)及妊娠期并发症发生率(28.57%vs 21.32%,P=0.01)较高,双胎性别不一致率(59.92%vs 49.03%,P=0.00)较高,差异均有统计学意义。2、本研究中共有MZT妊娠103对,MZT妊娠发生率为1.21%(103/8517)。单纯MZT妊娠中,5例出现了部分性自然减胎(partial spontaneous reduction,PSR),发生PSR者分娩孕周较长(38.11±1.19 vs 35.73±2.25,P=0.03),平均出生体重较大(3176.00±298.13 vs 2418.03±400.47,P=0.00)。与MZT相比,MZ-HOMP中完全性自发减胎(complete spontaneous reduction,CSR)发生率明显低(24.00%vs 0.00%,P=0.00)。MZ-HOMP行MFPR减去MZT者较保留MZT者有较大的分娩孕周(37.89±2.39 vs 34.95±2.48,P=0.00)、较大的出生体重(2979.26±635.67 vs 2106.25±632.52,P=0.00)。MZ-HOMP发生PSR者与行MFPR者妊娠结局无差异。3、HOMP行MFPR减为双胎者与初始双胎者相比,DT发生率(21.86%vs14.89%,P=0.01)、低出生体重儿发生率(43.44%vs 38.24%,P=0.00)及妊娠期并发症发生率(28.96%vs 22.40%,P=0.04)较高,平均出生体重较低,但两组间分娩孕周无差异。三胎妊娠减为单胎者与减为双胎者相比,早产发生率(13.64%vs 61.20%,P=0.00)、低出生体重儿发生率(9.09%vs 43.44%,P=0.00)、妊娠期并发症发生率(9.09%vs 28.96%,P=0.01)明显低,分娩孕周(37.94±1.66 vs 35.85±2.04,P=0.00)及出生体重(3152.73±500.56 vs 2481.17±496.37,P=0.00)较大,且两组间流产率(16.67%vs 9.36%,P=0.13)及抱婴回家率(81.48%vs 90.15%,P=0.08)无差异。结论1、ART后双胎和三胎妊娠发生率分别为28.60%、4.05%。2、孕38周前,双胎儿体重随孕周进展而逐渐增加,孕38周后出现下降趋势,提示由于宫内资源有限,双胎儿宫内生长并不能达到其潜能。3、ART后DT的发生率为14.89%,与文献报道的11.11%的发生率接近。ART后DT的发生与母亲年长、解冻移植、妊娠期并发症及双胎性别不一致相关。4、ART后MZT妊娠的发生率为1.21%。5、MZT发生PSR后妊娠结局明显优于未发生自然减胎者。6、与MZT相比,MZ-HOMP中CSR发生率明显低,可能与HOMP中同时存在的单卵单胎对妊娠存在保护作用有关。7、MZ-HOMP妊娠人工减去MZT妊娠结局明显优于保留MZT者。8、HOMP经MFPR减为双胎妊娠后,与初始双胎相比,妊娠结局仍较差,进一步证实了在ART治疗中控制移植胚胎数的重要性。9、三胎妊娠减为单胎者妊娠结局优于减为双胎者,且不会增加流产率,不影响抱婴回家率。