研究背景冠心病严重危害人类健康,虽然新的诊断方法层出不穷,但误诊、漏诊仍是目前临床工作中难以避免的问题。探讨一种简便、无创的方法及早识别冠脉病变和急性冠脉综合症,具有非常重要的临床意义。冠心病生物标志物由于参与或反映冠状动脉粥样硬化的发生与发展的过程,有可能对诊断该病有价值。目前越来越多的冠心病生物标志物被发现,但它们在诊断冠状动脉粥样硬化和急性冠脉综合症方面的价值并不清楚。目的通过检测不同类型冠心病患者血液中高敏C-反应蛋白(High sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、可溶性CD40L(Soluble CD40 ligand, sCD40L)、单核细胞趋化蛋白-1(Monocyte chemoattractant protein-1, MCP-1)、白细胞介素-8(Interleukin-8, IL-8)、白细胞介素-6(Interleukin-6, IL-6)、P-选择素、组织型纤溶酶原激活物(Tissue type plasminogen activator, tPA)等冠心病生物标志物的浓度变化,并计算各组患者冠脉病变的Gensini评分,分析所测指标与冠心病和急性冠脉综合征之间的关系,以明确上述标志物对冠脉病变严重程度及其稳定性的预测价值。资料与方法1.研究对象：选择2009年2月至2010年1月在山东大学齐鲁医院经冠脉造影检查确诊为冠心病和正常者中随机选取170例为研究对象,包括129例冠心病(Coronary heart disease, CHD)患者。另设41例非冠心病者作为对照。冠心病组包括稳定型心绞痛(Stable Angina Pectoris, SAP)患者39例,不稳定型心绞痛(Unstable Angina Pectoris, UAP)患者43例,急性心肌梗死(AcuteMyocardial Infarction, AMI)患者47例。2.冠心病诊断：冠脉造影显示左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉或其他大分支任一血管管腔狭窄大于或等于50%,即诊断为冠心病。SAP指劳力性心绞痛病程在1个月以上而且病情稳定不变者,其心绞痛阈值固定；UAP指一月内新发的心绞痛或其同等症状一月内加重(伴或不伴肌钙蛋白Ⅰ的增高)；AMI诊断标准包括：心绞痛持续30分钟及以上、心电图动态演变过程、肌酸激酶(CK)及其同功酶CK-MB增高达正常高限2倍及以上,3项中符合任2项即诊断。3.生物标志物检测：sCD40L、MCP-1、IL-8、IL-6、P-选择素和tPA是用流式细胞技术检测其EDTA抗凝的血浆中浓度。hs-CRP是用散射比浊法测其血清中含量。严格按说明书操作。4.冠状动脉病变的Gensini评分：见参考文献(Gensini GG. A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease [J]. Am J Cardiol,1983,51(3):606-610.) [6]5.统计学处理：采用SPSS11.0软件进行统计学分析。计量资料用x±S表示,计数资料采用率或构成比表示。计量资料服从正态分布者多组间比较用ANOVA,其中两两间比较用LSD-t检验；不服从正态分布资料采用秩和检验,其两两比较用Mann-Whitney U检验。非计量资料采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。结果1.检测指标在各组中的变化：hs-CRP:SAP患者较对照无明显变化(p=0.085). UAP和AMI患者hs-CRP水平明显高于对照和SAP患者(p<0.00001,p<0.00001),但UAP和AMI之间无差别(p=0.132)。sCD40L:SAP, UAP和AMI患者血浆sCD40L浓度均明显高于对照(p=0.006, p <0.00001, p<0.00001)。AMI患者高于SAP患者(p=0.043),余各组之间无差别。MCP-1：各组冠心病患者MCP-1水平均高于对照(p=0.048,p=0.026,p<0.00001),其中AMI组明显高于UAP和SAP组(p=0.027,p=0.009),而后两者之间无显著差异(p=0.802)IL-8：各组冠心病患者IL-8水平明显高于对照(p=0.004,p=0.002,p=0.001),各冠心病患者之间无差异。IL-6：冠心病各组IL-6浓度明显高于对照组(p<0.00001,p<0.00001,p<0.00001),其中AMI组显著高于SAP组(P=0.011),余各组间差异无显著性。P-选择素：冠心病各组P-选择素浓度明显高于对照组(p=0.005,p=0.007,p=0.003),冠心病各组之间无明显差别。tPA：冠心病各组tPA浓度明显高于对照组(p=0.001,p=0.003,p<0.00001)。冠心病各组之间无明显差别。2.检测指标与Gensini评分之间的相关关系：将各生物标志物与Gensini评分进行直线相关分析(偏态分布者行自然对数变换),发现MCP-1(r=0.203, p=0.026)和IL-6(r=0.322,p<0.00001)与Gensini评分呈正相关关系,余各指标与Gensini评分之间无相关关系。3.各生物标志物之间的相关关系本研究显示所检测的各生物标志物间存在着广泛的相互间的相关关系。其中IL-6与所有检测指标间存在着低中度的正相关关系(与hs-CRP: r=0.373, p<0.00001;与sCD40L:r=0.333, p<0.00001;与MCP-1:r=0.450, p<0.00001; IL-8:r=0.388, p<0.00001;与tPA:r=0.373, p<0.00001;与P-选择素：r=0.231, p=0.004)。tPA与P-选择素之间有较强的正相关关系(r=0.602,p<0.00001)。4.各生物标志物诊断冠心病的ROC曲线下面积以稳定型和不稳定型心绞痛作为检验变量,得到各生物标志物诊断冠心病的ROC曲线下面积分别为：sCD40L:0.743(p<0.00001); MCP-1:0.674 (p= 0.008); IL-8:0.641 (p=0.014); IL-6:0.779 (p<0.00001); tPA:0.759 (p<0.00001); P选择素：0.675(p=0.003)。5. Logistic回归分析计算各变量对冠心病的预测价值单因素二元Logistic回归分析显示各变量对冠心病的诊断价值为：sCD40L:OR为1.490(p= 0.002); MCP-1:OR为1.003 (p= 0.025):IL-8:OR为1.339(p= 0.025); IL-6:OR为2.108(p<0.00001); tPA:OR为1.001(p=0.001)；P-选择素：OR为1.017(p=0.011)。将所有检验指标代入方程进行多因素Logistic回归分析,仅显示工L-6对冠心病有诊断价值,OR为1.857(p=0.007)。6.所测指标的上四分位数对冠心病的诊断价值以对照组上四分位数值为界值(cut off值),IL-6高于此界值者患冠心病的风险是低于此值者6倍(OR值为6.490,p<0.00001); sCD40L为6倍(OR值6.000, p<0.00001); MCP-1为2倍(OR值2.286,p=0.015)；IL-8为近2倍(OR值1.994,p=0.045); tPA为近6倍(OR值5.802,p<0.00001)；p-选择素为近2倍(OR值1.841,p=0.017)。7.各生物标志物对急性冠脉综合征的预测价值单因素Logistic回归分析显示hs-CRP预测ACS的OR值为3.712 (p<0.00001); sCD40L为1.654(p<0.00001); MCP-1为1.004(p=0.009)；IL-8为1.315(p=0.037)；IL-6为2.017(p<0.00001); tPA为1.001(p<0.00001)；P选择素为1.017(p=0.007)。多因素Logistic回归分析仅显示hs-CRP对急性冠脉综合征有诊断价值(OR=3.645(1.909-6.962,P<0.00001)。取对照的上四分位数为界值(本实验中为1.37),得OR值11.273(95%CI：4.726-26.870,p<0.00001),敏感性80.0%,特异性73.8%,阳性预测值86.1%,阴性预测值64.6%,。8.随访结果129例患者在随访过程中共发生20例心血管事件,其中死亡3例,再梗死1例,发生心力衰竭2例,其余均为再发心绞痛入院患者。在性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、高脂血症史以及入院时血糖水平、血压水平、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇以及所检测的各生物标记物等因素中,仅发现年龄和不完全血运重建是心血管事件的危险因素,年龄OR值为1.147(95%CI：1.000-1.476,p=0.050),不完全血运重建的OR值是1.498(95%CI：1.115-2.253,p=0.005)结论1.血浆sCD40L, MCP-1, IL-8、IL-6、tPA和P-选择素水平在SAP患者增高,表明上述标志物能反映冠脉粥样硬化病变的存在,其中IL-6对诊断冠脉病变价值最大,且有较大临床意义；2. MCP-1和IL-6与Gensini评分呈正相关关系,表明两种标志物能反映冠脉病变的严重程度；3.IL-6与所测炎性标志物均有相关关系,表明IL-6处于炎症瀑布反应的上游,能影响其它所检测标志物的血液浓度,进而影响其作用,提示抑制IL-6的作用可能减轻冠心病中的炎症反应,进而减轻冠心病的进展。4.tPA与P-选择素水平呈中高度相关,表明其在冠心病患者中的增高是一种代偿性反应。5. hs-CRP是非常敏感的急性相反应蛋白,对协助诊断ACS有非常重要价值。6.在血管重建的冠心病患者,本研究所检测的生物标记物未能预测患者预后,只有年龄和不完全血运重建是预后的危险因素。