研究目的通过了解北京市西城、房山两区社区慢性病患者自我管理小组试点活动的开展情况,分析相关政策、工作机制、支持环境及社区需求对社区慢性病自我管理可持续性的影响因素,为探索社区慢性病自我管理的可持续发展提供依据。研究方法和内容选择北京市西城区和房山区作为研究现场,依据知情同意的原则,征集了422名调查对象,进行横断面调查。应用结构式问卷,了解调查对象的社会人口学特征、经济收入情况、参加自我管理小组活动及对自我管理需求等相关信息。同时,采用定量调查和定性访谈相结合的方法,对169名不同职业(区县政府、卫生行政管理部门负责人,卫生专业技术人员)及30名调查对象进行了个人访谈或专题小组访谈,从政策、资源、可行性和社会需求这四个方面了解自我管理开展的现状,探讨社区自我管理工作可持续开展的相关影响因素。本研究使用Epidata3.1建立数据库,以SPSS20.0进行统计分析,研究结果进行描述性分析,率的比较采用卡方检验,非正态分布采用秩和检验,相关分析采用Spearman统计方法,访谈文稿的分析和解释采用的是内容分析法。研究结果1.政策及保障措施：北京市房山区政府下发文件,在全区要求普及开展社区慢性病自我管理工作,区政府与各乡镇、街道签订开展慢性病自我管理工作目标责任书。房山区成立了由镇长任组长、卫生院院长为成员的高血压自我管理项目领导小组。自2011年社区高血压患者自我管理工作在房山区各乡镇、街道办事处全面推广。其工作模式为政府主导、疾控中心技术支持、以社区卫生服务机构为平台的慢性病自我管理模式。目前已经覆盖了76.8万人口。西城区有关部门目前尚未出台相关政策,西城区的工作主要以疾控中心为主导,以社区卫生服务机构为平台,工作覆盖面小。2.资源投入：北京市房山区卫生局2009年投入1万作为试点工作的配套资金来进行社区慢性病自我管理试点工作,2011年该项资金增加到13.7万；西城区为项目资金,项目结束,慢性病患者自我管理工作即结束。3.可行性：卫生行政人员及卫生技术人员认为具有丰富的医学知识有医护人员的参与、有固定的活动时间、地点是自我管理具有可行性的基础。同时,将中医知识和技能融入自我管理活动中对于增强患者保健技能、锻炼基层医护队伍、提高小组活动兴趣等方面能起到很好的作用,会提升该工作的可行性,应纳入创建考核体系中。但访谈中也有人认为从医院抽出人力做这件事情有困难、不可行。原因是中医院工作任务繁重。4.社区需求研究对象从参加自我管理小组活动中获益,他们希望教材应更百姓化,形式应更加活泼。90%以上的护士希望参与慢性病患者自我管理小组活动,68%的护士认为应先接受自我管理知识的培训。5.小组活动开展的情况本研究共调查参加自我管理小组活动的慢性病患者422人,男性135人,女性287人。平均年龄58.6±10.7,研究发现参加小组活动的频率与组员关系是否融洽、组员之间的交流、小组活动的内容、形式和时间的安排及参加活动满意度相关,社区医生的参与、社区环境以及组长的知识水平和组织能力影响组员参与活动的积极性。研究结论本研究表明：政策、组织保障是影响社区慢性病自我管理可持续性开展的重要因素；部门合作及相关资源的配置也是自我管理工作具有可持续性的基础。此外,不断探索适合当地需要的个性化自我管理模式(如将自我管理与传统中医的有机结合)来满足社会需求并深入开展是对该项工作产生积极影响的动力。其他影响社区自我管理可持续发展的因素还包括：是否有社区医护人员参与、居委会的作用、自我管理小组中的人际关系、组长的领导力、患者及其家属的认识及支持程度等。