[研究背景与目的]直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一,其发病率在世界范围内居癌症发病率前列,且随着人们生活水平的提高、蛋白及肉类食物在饮食结构比重的增加,发病率呈上升趋势。直肠癌已成为当前社会的重大公共卫生问题,其治疗的关键在于早期诊断和发现,其预后很大程度上取决于肿瘤的临床表现的时间阶段。直肠癌的准确的术前诊断和分期变得越来越重要,它最大限度地提高了肿瘤完整的切除和患者存活的机会,特别是要确保选择那些需要新辅助放化疗(Neoadjuvant Chemoradiotherapy, CRT)和保肛手术的患者,以减少肿瘤复发率和提高生活质量,从而实现最佳和个性化的治疗策略。在直肠癌的诊断中,包括直肠壁的浸润深度、系膜浸润、环周切缘、周围组织结构的侵犯和是否存在远处转移都必须准确判断,这些对于规划治疗方案至关重要。若肿瘤局限在直肠壁,可以单纯手术切除；而渗透直肠系膜的肿瘤还需先接受新辅助放化疗使其降期或完全缓解后再行手术治疗,可有效地改善预后。全直肠系膜切除术(TME, total mesorectal excision)是目前外科直肠癌手术治疗的金标准,此手术方法是基于盆腔局部解剖基础提出的,是指完整切除盆筋膜脏层包裹的脂肪、淋巴结、血管、神经等疏松结缔组织。在过去的数十年中,越来越广泛地采用全直肠系膜切除术使得直肠癌的局部复发率已产生了显著的下降。当执行TME,了解肿瘤环周切缘(CRM, Circumferential ResectionMargin)的关系是相当重要的。若CRM为阳性,其局部复发的风险很高。由于直肠和直肠系膜将整块在直肠系膜筋膜的平面被切除,我们可以用直肠系膜筋膜代表在接受TME手术的病人的潜在的CRM。只有对直肠壁的层次、直肠周围组织、直肠系膜筋膜、周围器官等解剖细节精确的显示,才能准确的术前分期,因此,一个好的影像学检查对直肠癌患者至关重要。在以往直肠癌分期的影像学检查中,钡剂灌肠造影(Barium Enema)可以显示病变区肠道形态和动力学变化、粘膜皱襞有无破坏,还可以显示病变的部位和纵向受累范围,但不能显示肠周情况及周围脏器组织有无侵犯。直肠内超声检查(EUS, endorectal ultrasound)被认为是评估的肠壁浸润深度的参考标准。EUS能准确分期浅表的直肠肿瘤,但它在中晚期肿瘤分期作用有限,因为声波穿透的深度通常无法评估晚期疾病。EUS在评估直肠系膜及邻近器官的侵犯、区域淋巴结效果欠佳。此外EUS还有包括依赖操作员的熟练程度和诊断水平、病人耐受性、一些直肠管腔严重狭窄致探头无法检查近端肿瘤等限制。因此,EUS在早期阶段的肿瘤评价具有较高的精确度,但不太适合中晚期直肠癌的评价。多排螺旋CT (MSCT, multi-slice spiral computed tomography),尽管近来分期的有效性有显著改善,但由于不能可靠区分直肠壁的层次和有效显示直肠系膜筋膜,在中位和低位直肠、肿瘤充分的局部分期、对于直肠壁层和直肠周围浸润正确的评估仍有不足。磁共振成像(MRI, magnetic resonance imaging)是直肠癌早期检出的最有效手段之一,以其良好的软组织分辨率、多参数、多方位等特点,能准确显现直肠系膜筋膜和解剖结构,在直肠癌的早期诊断及分期方面发挥了独特优势。高分辨率磁共振成像(high resolution MRI, HR-MRI)是采用小视野、薄层、并垂直或平行于肠管走行的T2WI成像,除了拥有常规磁共振序列高软组织分辨率、多方位成像等优点之外,还具有更高的空间分辨率。近年来,HR-MRI直肠癌分期研究逐步成为西方发达国家的研究热点。国内有部分1.5T HR-MRI直肠癌分期的报道,但3.0T HR-MRI直肠癌分期的报道不多。本研究以一组原发性直肠癌患者作为研究对象,术前均行3.0T HR-MRI检查,所有病例均进行手术并获得病理结果,由两名有经验的影像诊断医生分别进行独立阅片、判断和评价,对直肠癌进行术前分期,并与病理T分期比较,研究HR-MRI对肿瘤局部侵犯程度预测的准确性,评估HR-MRI序列的临床实用价值。[研究对象与方法]1.病例资料搜集2014年10月～2015年3月在南方医院普外科经病理证实的51例原发性直肠癌患者,术前行MRI检查,所有病例均进行手术并获得病理结果。其中男性37人,女性14人,年龄34-79岁,平均年龄56.9±7.9岁。1.1纳入标准：(1)病理证实为直肠癌患者；(2)术前均未行放射治疗和化学治疗。1.2排除标准：(1)未经手术及病理证实的患者；(2)患者的手术切除标本没有完整的病理资料；(3)术前已行放射治疗和化学治疗；(4)图像质量较差,导致无法诊断或很有可能影响诊断结果的成像。2.研究方法2.1仪器设备采用3.0 T超导磁共振(Philips Achieva 3.0 T, Philips Medical Systems),腹部16通道相控阵表面线圈。图像阅读和评价在飞利浦后处理诊断工作站进行观察诊断。2.2检查方法在MR检查前约2小时,患者均给予水灌肠清洗直肠,检查前30分钟给予肠道解痉剂山莨菪碱注射液(10mg)肌注。采取仰卧、头先进的扫描体位。2.3检查序列检查序列按照以下顺序进行：横轴T2WI SPAIR (spectral adiabatic inversion recovery)脂肪抑制序列：TR4000ms, TE 100ms, FOV 30cm;层厚6mm；间隔0.6mm；矩阵312×400；覆盖整个盆腔；矢状位HR-MRI T2WI TSE (Turbo Spin Echo):TR 5000ms, TE 100ms; FOV 25cm;层厚3mm；间隔0mm；矩阵400×400；垂直于直肠管腔长轴的斜轴位HR-MRI T2WI TSE:TR 5000ms, TE100ms; FOV 16cm;层厚3mm；层距0mm；矩阵256×256；在低位直肠癌,还需一个平行于直肠管腔长轴的斜冠状位HR-MRI T2WI TSE:TR 5000ms, TE 100ms, FOV 16cm;层厚3mm；间隔Omm；矩阵256×256。轴位T1 WI TSE:TR 430ms, TE 10ms, FOV 30cm;层厚5mm；间隔0.5mm；矩阵300×234；覆盖整个盆腔；总体检查时间约为45分钟。2.4图像评价由两名有经验的影像诊断医生采取双盲法对图像进行了评价,根据肿瘤MRI征象及肠壁侵犯程度,判断T分期；如评价结果不一致,经讨论后取得一致意见。MRI分期参照2010年美国癌症联合委员会(The American Joint Committee on Cancer, AJCC)/国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)制定的第7版TNM分期系统,如下面给出的标准进行评价：T1期：肿瘤局限于粘膜下层,但不侵犯固有肌层。T2期：肿瘤侵入固有肌层,但不穿透固有肌层；直肠周围脂肪内未见肿瘤。T3期：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或进入非腹膜包裹的的直肠周围组织。T4期：肿瘤侵及邻近盆腔器官。其中,肿瘤侵犯腹膜为T4a期,侵犯其他邻近脏器为T4b期。2.5统计分析将直肠癌HR-MRI术前T分期数据及相应术后的病理T分期数据归类,应用SPSS 19.0软件进行分析,算出HR-MRI对直肠癌术前T分期的诊断正确率、诊断灵敏度、诊断特异度、阳性预测值、阴性预测值,运用Kappa检验和Spearman相关性分析比较HR-MRI与病理检查的一致性和相关性,以P<0.05表示差异有统计学意义。[结果]直肠癌HR-MRI T分期与病理T分期比较,T分期总准确率为84.3%(43/51)。其中T1分期准确率66.7%(2/3),1例T1期患者被过度分期为T2期；T2分期准确率为75.0%(9/12),其中3例T2患者被过度分期为T3；T3分期准确率为86.2%(25/29),其中3例T3患者被分期不足为T2期,1例T3期患者被过度分期为T4期；T4分期准确率为100%(7/7)。HR-MRI对直肠癌术前T1-T4分期的正确率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为：T1期：98.04%、66.67%、100.00%、100.00%、97.96%；T2期：90.20%、75.00%、94.87%、81.82%、92.50%；T3期：86.27%、86.21%、86.36%、89.29%、82.61%；T4期：94.12%、100.00%、93.18%、70.00%、100.00%。HR-MRI和病理T分期的一致性检验Kappa=0.740, P<0.01, Kappa的95%置信区间为0.573～0.907；HR-MRI与病理T分期Spearman相关性分析结果：r=0.838,P<0.01。[结论]1. HR-MRI可以清晰显示直肠壁、直肠系膜、直肠系膜筋膜及周围组织的关系,且操作相对简单易行,可很好的评估直肠癌肠壁外侵犯的程度、环周切缘的受侵、腹膜受累和邻近器官的侵犯。2. HR-MRI直肠癌T分期与病理检查的一致性和相关性均较好；3.HR-MRI直肠癌T分期诊断符合率高达84.3%,对于直肠癌尤其是进展期直肠癌(T3、T4期)T分期诊断准确率较高,有助于指导合理制订诊疗方案、评估预后,有较高的临床实用价值,在临床工作中值得推广。