背景与目的慢性粒细胞白血病(CML)经历了放疗、化疗、免疫治疗、骨髓移植、分子靶向治疗等一系列的治疗手段,疗效逐渐提高,生存期不断延长,部分患者能获得痊愈。其中,分子靶向治疗正成为越来越重要的方法。伊马替尼为苯胺嘧啶衍生物,能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置,使酪氨酸残基不能磷酸化,从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。2001年5月经FDA批准上市,用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)慢性期(CP)、加速期(AP)、急变期(BC)。伊马替尼的出现,极大地提高了慢粒的疗效。长期随访表明,使用伊马替尼治疗的新诊断CML患者,6年无事件生存率(EFS)为83%,总生存率(OS)88%,如仅计算CML相关死亡则OS为95%。研究表明6个月内达到完全细胞遗传学缓解(CCR)者较易达到分子学缓解,更高剂量的伊马替尼更易达到细胞遗传学或分子学缓解。Picard S等的研究提示伊马替尼的血浆浓度和是否能达到CCR或主要分子学缓解(MMR)相关。Larson RA等的研究表明伊马替尼血浆谷浓度高,则CCR、MMR及EFS均提高,伊马替尼的血浆浓度强烈预示能否达到CCR。Horikoshi A等的研究表明伊马替尼血浆浓度与剂量成指数关系增长。研究表明,初治慢性期CML患者,用高于标准剂量的伊马替尼可获得更高的CCR和分子学缓解率,高剂量的伊马替尼和获得主要分子学缓解率的增加相关。因此,有必要监测患者的药物血浆浓度,从而更好地提高疗效。本研究应用伊马替尼治疗CML患者并在观察其疗效的同时,通过检测其伊马替尼血浆谷浓度、血清AGP(α1-酸性糖蛋白)水平、骨髓细胞内伊马替尼浓度、骨髓细胞hOCT1(人类有机阳离子转运蛋白1)和ABCB1(三磷酸腺苷结合盒蛋白B亚家族成员1)基因的mRNA表达水平,研究它们对伊马替尼疗效的影响。方法1.伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病疗效122例CML患者均为南方医院血液科2008年8月至2010年2月间的门诊及住院就诊的患者,男81例,女41例,中位年龄38(6～76)岁,其中116例为慢性期患者(以从诊断到伊马替尼开始治疗期间的病程12个月为界限,CML慢性早期99例,慢性晚期23例),1例为加速期患者,4例为急性变患者。所有患者经临床表现、血象、骨髓象、细胞遗传学及融合基因检查,均符合CML诊断标准。伊马替尼的中位治疗剂量为400(200-800)mg,每日顿服,如剂量为800mg,则分两次服用。分析其无进展生存率(PFS)时,以服药6个月时治疗反应分为CCR组、PCyR组和无细胞遗传学缓解(NCR)组。5年生存分析用寿命表法,应用Kaplan-Meier法分析PFS, log-rank检验,率的比较用卡方检验,所有数据用SPSS 13.0进行统计学处理,以α=0.05为检验标准,采用双侧检验。2.血清α1-酸性糖蛋白在监测慢性粒细胞白血病病情变化中的应用价值112例CML患者均为南方医院血液科2008年8月至2010年2月间的门诊及住院患者,男72例,女40例,中位年龄39(6～76)岁,其中102例为慢性期患者,4例为加速期患者,6例为急性变患者。所有患者经临床表现、血象、骨髓象、细胞遗传学及基因检查,均符合CML诊断标准。按疗效分为CCR组、完全血液学缓解(CHR)组和未缓解(NR)组。并设20例健康人为对照(control)组,男16例,女4例,中位年龄30.5(20～47)岁。其中12例患者在伊马替尼治疗3个月后再次检测,伊马替尼的剂量为每日400mg。所有检测对象均采集空腹静脉血,静置约半小时,待血液凝固后以3000r/min转速离心10min,然后分离出血清,冻存于-20℃待集中检测。同时检验患者血常规、肝肾功能、心肌酶谱、C反应蛋白(CRP)。采用免疫比浊法,检测在特定蛋白分析仪(BNProspec)上进行。检测数据以样本均数±标准差((?)±S)表示,多组间样本均数比较用方差分析,采用Dunnett’s T3法做多重比较,治疗前后结果采用配对t检验。用SPSS13.0进行统计学处理,以α=0.05为检验标准,采用双侧检验。3.伊马替尼血浆谷浓度与慢性粒细胞白血病疗效82例CML患者均为南方医院血液科2008年8月至2010年2月间的门诊及住院患者,男56例,女26例,78例为慢性期,1例为加速期,3例为急性变期,中位年龄39(6～76)岁。伊马替尼每日顿服,其中位剂量为每日400(200～800)mg,如每日800mg则分2次服。所有患者经临床表现、血象、骨髓象、细胞遗传学及基因检查,均符合CML诊断标准。对伊马替尼剂量同为每日400mg的57例患者按疗效分为主要分子学缓解(MMR)组、CCR组、部分细胞遗传学缓解(PCyR)组以比较其血浆谷浓度的差异。采集标本时间为当日服药前半小时,所有检测对象采集肝素抗凝血5ml。采用高效液相色谱-质谱串联法检测伊马替尼浓度,方法的线性范围为2-10000ng/mL。检测数据以样本均数±标准差((?)±S)表示,多组间样本均数比较采用单向方差分析(One-Way ANOVA), LSD法检验。多变量相关的两变量相关分析采用偏相关分析法。用SPSS 13.0进行统计学处理,以α=0.05为检验标准,采用双侧检验。4.慢性粒细胞白血病患者骨髓细胞内伊马替尼浓度与疗效28例CML患者均为南方医院血液科2009年8月至2010年2月间的门诊及住院患者,男17例,女11例,慢性期27例,加速期1例,中位年龄38(15～57)岁,中位病程12(3～99)个月。所有患者经临床表现、血象、骨髓象、细胞遗传学及基因检查,均符合CML诊断标准。伊马替尼的口服剂量为每日400(300-800)mg,每日顿服,如剂量为800mg,则分两次服用。其中1例800mg,3例600mg,均为复发耐药患者。按患者疗效分为CCR组、PCyR组、耐药复发组。提取患者骨髓有核细胞,反复冻融两次,加入不含伊马替尼的空白血浆1ml,再高速离心后检测。采用高效液相色谱-质谱串联法检测,方法的线性范围为2-10000 ng/mL。应用SPSS13.0统计软件分析数据,计量资料呈非正态分布,用中位数描述；三组计量资料比较采用多个独立样本非参数检验中的Kruskal-Wallis H法检验。以α=0.05为检验标准,采用双侧检验。5.慢性粒细胞白血病骨髓细胞hOCT1及ABCB1基因mRNA的表达36例CML患者均为南方医院血液科2009年8月至2010年2月间的门诊及住院患者,男23例,女13例,慢性期35例,加速期1例,中位年龄39.5(15～67)岁。所有患者经临床表现、血象、骨髓象、细胞遗传学及基因检查,均符合CML诊断标准。按患者疗效分为CCR组、PCyR组、耐药复发组。提取患者骨髓有核细胞,提取RNA,逆转录成cDNA,采用taqman探针实时荧光定量PCR法检测骨髓细胞hOCT1及ABCB1基因mRNA的表达。应用SPSS13.0统计软件分析数据,计量资料呈非正态分布,用中位数描述；三组计量资料比较采用多个独立样本非参数检验中的Kruskal-Wallis H法检验。以α=0.05为检验标准,采用双侧检验。结果1.伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病疗效122例CML患者随访24(3～96)个月,获得CCR的患者共有98例,占80.33%,获得CCR的中位疗程为5(3-36)个月,其中73例(74.49%)患者在服药3-6个月时获CCR。有53例获CCR患者做了骨髓细胞BCR-ABL融合基因荧光定量PCR检测,5例获得完全分子学缓解(CMR),占9.43%,14例获得主要分子学缓解(MMR),占26.42%。8例患者复发,占8.16%,其中2例因为停药复发。8例获得部分细胞遗传学缓解(PCyR),占6.56%。15例患者发生原发耐药,占12.30%。死亡6例,占4.92%。慢性早期患者应用伊马替尼治疗比慢性晚期患者获得CCR率高,而慢性晚期患者的原发耐药率较慢性早期患者显著增高。25例出现3级血小板减少,占20.49%,21例出现3级白细胞减少,占17.21%,其余不良反应均为1-2级。5年生存率为93%。用Kaplan-Meier法分析PFS, log-rank检验,CCR组、PCyR组及NCR组5年PFS分别为88.20％、33.50%和0，有统计学差异,χ2=52.668,P=0.000。2.血清α1-酸性糖蛋白在监测慢性粒细胞白血病病情变化中的应用价值比较112例CML患者血清AGP水平,CCR组与HCR组、CCR组与control组之间均无统计学差异,P值分别为0.116和0.383；HCR组高于control组,P=0.004；NR组高于CCR组、HCR组及control组,P值均为0.000。12例患者在伊马替尼治疗3个月后自身对照比较血清AGP水平下降,P=0.004。复发组、加速急变期组患者血清AGP水平均高于CCR组,P值分别为0.043和0.005；复发组与加速急变期组之间无统计学差异,P=0.496。3.伊马替尼血浆谷浓度与慢性粒细胞白血病疗效82例患者伊马替尼血浆谷浓度为1293.66±586.46ng/ml (109～3400ng/ml)。伊马替尼血浆谷浓度与AGP成正相关,r=0.475,P=0.000；与服用剂量成正相关,r=0.475,P=0.000；与年龄无显著相关,r=0.198,P=0.091；与身高无显著相关,r=0.069,P=0.554；与体重无显著相关,r=0.065,P=0.577；与体表面积无显著相关,r=-0.076,P=0.510。57例伊马替尼口服剂量为每日400mg,用方差分析法比较其疗效,MMR组与CCR组比较无统计学差异,P=0.273；MMR组高于PCyR组,P=0.009；CCR组高于PCyR组,P=0.042。剂量均为每日400mg的患者不同疗程之间的伊马替尼血浆谷浓度作比较,结果显示不同疗程之间均无统计学差异,P值均>0.05。2例患者在服药1个月、3个月、6个月、9个月及12个月时检测伊马替尼血浆谷浓度保持稳定。4.慢性粒细胞白血病患者骨髓细胞内伊马替尼浓度与疗效CCR组患者骨髓细胞伊马替尼浓度高于耐药复发组和PCyR组,χ2=8.668,P=0.013。骨髓细胞内伊马替尼浓度与其血浆谷浓度无显著相关关系,r=0.140,P=0.478。5.慢性粒细胞白血病骨髓细胞hOCT1及ABCB1基因mRNA的表达CCR组患者骨髓细胞hOCT1基因mRNA的表达高于耐药复发组和PCyR组,χ2=6.628,P=0.036。耐药复发组患者骨髓细胞ABCB1基因mRNA的表达高于CCR组和PCyR组,χ2=8.649,P=0.013。结论1.伊马替尼治疗CML疗效佳,5年OS为93%。80.33%的患者获CCR,74.49%的患者在服药6个月时获得CCR,5年PFS为88.20%,6个月获得PCyR组患者5年PFS为33.50%,6个月为NCR者5年PFS为0。2.NR及CHR组患者AGP水平高于获得CCR及对照组。复发或加速急性变期患者AGP水平高于CCR患者。AGP可以作为慢粒治疗疗效检测指标之一。3.CML患者伊马替尼血浆谷浓度与AGP及服用剂量成正相关,与年龄、身高、体重及体表面积无显著相关。伊马替尼每日剂量为400mg时获得MMR及CCR组患者的血浆谷浓度高于PCyR组。4.CCR组患者骨髓细胞内伊马替尼浓度高于耐药复发组和PCyR组。5.CCR组患者骨髓细胞hOCT1基因mRNA的表达高于耐药复发组和PCyR组。耐药复发组患者骨髓细胞ABCB1基因mRNA的表达高于CCR组和PCyR组。