研究背景周围神经病变是指周围运动、感觉和自主神经的结构和功能障碍。糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy,DPN)是一种常见的周围神经病变,包括感觉运动型糖尿病周围神经病变和糖尿病自主神经病变(Diabetic autonomic neuropathy,DAN)。近年来,我国2型糖尿病的发病率逐年增加[1,2],糖尿病周围神经病变作为糖尿病重要的并发症之一,严重影响了人类的健康和寿命。感觉运动型糖尿病周围神经病变的发病率占糖尿病患者30-40%[3],糖尿病自主神经病变的发病率占糖尿病患者50%左右[4]。感觉运动型糖尿病周围神经病变可导致患者肢体感觉减退,增加罹患糖尿病足的风险,是导致糖尿病患者致残率及病死率升高的重要因素,给社会带来极大的医疗和经济负担。糖尿病自主神经病变累及全身多个系统,严重影响患者的生活质量。糖尿病周围神经病变目前仍缺乏有效的治疗方法,早期诊断并及时进行有效的干预至关重要。糖尿病周围神经病变发病机制复杂,很多研究倾向于认为是多因素导致的病理生理过程[5,6]。目前公认的因素包括糖尿病病程、长期高糖状态,近年来有研究发现高血脂、高血压、高尿酸、吸烟、饮酒、肥胖、基因多态性等因素也可能参与糖尿病周围神经病变的病理生理过程[7-11]。血清尿酸(Serumuric acid,SUA)是嘌呤代谢的最终产物,研究表明SUA与心脑血管疾病有明确相关性[12-14]。目前对于DPN与血清尿酸相关性的研究非常有限。有研究[11]表明2型糖尿病患者合并高尿酸血症,其发生心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变的风险要高于对照组。也有研究[15]显示糖尿病合并周围神经病变的患者,其血清尿酸高于不合并糖尿病周围神经病变的患者。本研究拟探讨糖尿病周围神经病变和血清尿酸的相关性,由于感觉、运动神经纤维以有髓大神经纤维为主,而自主神经纤维以无髓和薄髓小神经纤维为主[16],本研究分为两部分,第一部分研究2型糖尿病周围神经病变(感觉运动型)与血清尿酸的相关性,第二部分研究2型糖尿病患者泌汗功能异常与血清尿酸的相关性。目的一、探讨2型糖尿病周围神经病变和血清尿酸是否存在潜在的相关性。二、探讨血清尿酸和其他风险因素对2型糖尿病周围神经病变的预测价值。研究对象及方法一、研究对象本研究纳入2016年1月至2016年11月在南方医科大学南方医院内分泌科住院的2型糖尿病患者200例,均符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准,年龄范围19-74岁,平均年龄55.89±12.62岁。所有患者均进行糖尿病神经并发症筛查(包括神经传导检测、10g单丝试验、振动感觉阈值测定试验和欧米诺汗印试验),入院空腹超过8小时后抽血查血生化,按血清尿酸水平将患者分为4组(≤5mg/dl,5.1-7mg/dl,7.1-9mg/dl,和>9mg/dl)。排除标准:其他原因导致的周围神经损害(包括慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病、营养缺乏、中毒、异常球蛋白血症、甲状腺功能减退、结缔组织病、遗传、外伤等原因):其他原因导致的自主神经损害(包括帕金森、帕金森综合征、多系统萎缩等可能导致自身神经功能异常的疾病);酗酒、维生素B12缺乏;外周动脉疾病;恶性肿瘤;关节炎;急性或慢性感染;肝功能异常(转氨酶高于正常值2倍以上);肾功能异常(血清肌酐>2.0mg/dl或eGFR<30 m1.min-1/1.73m-2);痛风性关节炎急性发作(2周内有关节红肿、疼痛等痛风急性发作的表现);近1个月有影响尿酸水平的药物服用史(苯溴马隆、别嘌呤醇、非布索坦、利尿剂、氯沙坦、非诺贝特、环孢菌素、水杨酸、烟酸、雌激素、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)。二、研究方法1.一般临床资料采集记录入组患者的性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史、饮酒史,测量身高、体重、血压,并计算体重指数。2.实验室化验检查测定血清尿酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和糖化血红蛋白等指标。3.神经电生理及神经定量感觉检查检查采用Viking Quest肌电图诱发电位仪对所有纳入研究的患者行神经电生理检测。测定电生理参数包括正中神经、尺神经、胫后神经、腓总神经的动作电位的潜伏期、复合肌肉动作电位的波幅及神经传导速度;正中神经、尺神经、腓肠神经感觉神经动作电位的潜伏期、波幅及神经传导速度。本研究对纳入患者进行感觉神经定量检查(Quantitative sensory tests,QST),触觉检测采用 10g单丝试验(Semmes-Weinstein monofilament testing,SWMT),振动觉检测采用振动感觉阈值测定试验(Vibration perception threshold,VPT)。糖尿病周围神经病变(感觉运动型)诊断标准:所检测的周围神经中至少两条周围神经的一个或多个神经传导参数(潜伏期、波幅或神经传导速度)异常,外加10g单丝试验或振动感觉阈值试验异常,定义为糖尿病周围神经病变[17]。4.欧米诺汗印试验本试验采用欧米诺诊断膏贴进行泌汗功能评估。记录测定开始变色时间,及由蓝色完全变为粉红色所需的时间,正常10min内完全由蓝色变为粉红色,超过10min为泌汗功能异常。5.统计学分析统计学处理采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。结果1.血清尿酸和糖尿病周围神经病变(感觉运动型)的关系(1)2型糖尿病患者尿酸水平升高对神经传导参数有影响,尿酸水平较高组与尿酸水平较低组相比(P<0.05),运动/感觉神经的潜伏期延长,运动/感觉神经的波幅、传导速度降低(P<0.05)。(2)血清尿酸和运动神经的潜伏期呈正相关(r=0.397,P<0.05),和波幅(r=-0.142,P<0.05)、传导速度(r=-0.191,P<0.05)呈负相关。血清尿酸和感觉神经的潜伏期呈正相关(r=0.320,P<0.05),和波幅(r=-0.194,P<0.05)、传导速度(r=-0.191,P<0.05)呈负相关。(3)多因素Logistic回归显示糖尿病病程>10年(OR3.26,95%CI 1.41-7.56,P<0.05),血清尿酸>9 mg/dl(OR 7.98,95%CI 1.47-43.40,P<0.05),总胆固醇>5.2mol/L(OR2.14,95%CI1.11-4.11,P<0.05)均能增加DPN(感觉运动型)发生的风险。(4)ROC分析显示糖尿病病程>9年,且血清尿酸>7.8 mg/dl、总胆固醇>4.97 mmol/L可能可以作为DPN(感觉运动型)的预测因素(AUC=0.65;95%CI:0.53-0.77;敏感性70.6%;特异性65.2%;P<0.05)。2.血清尿酸和糖尿病患者泌汗功能异常的关系(1)欧米诺汗印试验提示,随着血清尿酸水平的升高双足开始变色及完全变色的均时间延长(P<0.05),提示尿酸水平升高影响糖尿病患者泌汗功能。(2)吸烟史、高尿酸血症是糖尿病患者泌汗功能异常的危险因素。吸烟史是患者泌汗功能异常的危险因素(OR3.16,95%CI 1.29-7.74,P<0.05)。血清尿酸水平高于7mg/dl(OR3.56,95%CI 1.17-10.89,P<0.05)和血清尿酸水平高于9 mg/dl(OR 9.68,95%CI 2.74-36.09,P<0.001)可增加2型糖尿病患者泌汗功能异常的风险。(3)ROC分析2型糖尿病有吸烟史且血清尿酸>7.57 mg/d可能可以作为糖尿病患者泌汗功能异常的预测因素(AUC=0.70;95%CI:0.60-0.80;敏感性76.9%;特异性 50.5%,P<0.05)。结论一、血清尿酸与2型糖尿病周围神经病变相关。二、糖尿病病程联合血清尿酸、总胆固醇可能可作为预测糖尿病周围神经病变(感觉运动型)的风险因素。三、吸烟史、高尿酸血症是2型糖尿病患者泌汗功能异常的危险因素。四、吸烟史联合血清尿酸可能可作为预测2型糖尿病患者泌汗功能异常的风险因素。