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目的:新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)指新生儿出生后由于缺乏肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)引起肺泡萎陷而发生进行性加重的呼吸困难、发绀、呻吟等急性呼吸窘迫症状和呼吸衰竭。多见于早产儿、低出生体重儿或择期剖腹产儿。肺表面活性物质具有降低肺泡表面张力、保持呼气时肺泡张开的作用,缺乏时肺泡表面张力增加,吸气时必须增加压力才能保证足够通气量,因而造成呼吸困难等临床表现。肺泡萎陷、通气量降低、通气与灌注血流比失调,从而造成低氧血症和二氧化碳蓄积,肺组织缺氧、毛细血管通透性增高、纤维蛋白沉着于肺泡表面形成透明膜,严重妨碍气体交换。目前临床上治疗NRDS的关键措施是:一方面应用肺表面活性物质替代治疗,另一方面尽早采用机械通气解决肺泡萎陷及缺氧。气管插管机械通气治疗NRDS应用广泛,它能快速改善缺氧、解决肺泡萎陷问题,《欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南(2010年版)》中指出对治疗合并呼吸衰竭的重症NRDS患儿首选气管插管机械通气,目前较为推崇的通气模式是容量控制、小潮气量通气的肺保护策略。尽管机械通气在不断改进,但对患儿造成的负面损伤仍是重要问题,有创通气容易造成喉头水肿、气漏以及呼吸机相关肺炎等,甚至部分患儿出现呼吸机依赖,且医疗费用昂贵。近年来无创辅助通气在治疗NRDS的疗效上也越来越受到关注。国内外有研究报道无创辅助通气不仅可以起到扩张肺泡的作用,还在一定程度上降低了机械通气相关并发症的发生率及死亡率。近年来国内外应用经鼻持续正压通气((Nasal Continuous PositiveAirway Pressure NCPAP)治疗新生儿呼吸窘迫综合征NRDS有较多的报道,尤其是在降低气管插管有创通气造成的肺损伤、感染和支气管肺发育不良方面有较好的疗效,但是NCPAP造成的腹胀、CO2潴留、开奶时间延迟以及较高的重新插管应用有创通气是大家关注的热点。经鼻间歇正压通气(Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation NIPPV)则在NCPAP的基础上增加了一定频率的间歇正压,并增加潮气量和分钟通气量,提高平均气道压,提高肺容量和支持肺泡扩张,增加气体交换,较NCPAP具有更强的呼吸支持作用。本研究通过对NRDS患儿应用NIPPV或NCPAP治疗后,观察血气分析及吸氧浓度变化情况,肺部氧合功能改善情况、机械通气时间、氧疗时间,胸片变化情况、再次插管上机比率及各种并发症发生情况、预后等的探讨,比较NIPPV与NCPAP治疗NRDS的临床疗效,从而为今后NIPPV的技术安全性、临床治疗效果及应用前景提供更多依据。方法:1、研究对象:选用河北省儿童医院新生儿科重症监护病房2010年1月至2011年11月收治的诊断新生儿呼吸窘迫综合症的新生儿,胎龄在29-35w,体重0.90-2.25kg,共66名。新生儿呼吸窘迫综合征符合金汉珍主编的《实用新生儿学》2004年第3版的诊断标准。将入选的新生儿呼吸窘迫综合症患儿按随机数字法分为NIPPV组和NCPAP组。NIPPV组32名,包括男18例,女14例;其中剖宫产15例,阴道分娩17例,双胎儿6例。胎龄(Gestation age,GA)31.77±2.35周,出生体重(Birthweight,BW)1.43±0.30(kg)。NCPAP组34名,包括男21例,女13例;其中剖宫产18例,自然分娩16例,双胎儿8例。胎龄32.43±2.02周,出生体重1.38±0.29(kg)。两组患儿入选前家属签署知情同意书,治疗方案及知情同意书均经河北省儿童医院伦理委员会通过。2、研究方法:入选患儿入院后立即给予NIPPV或NCPAP治疗,应用呼吸机开始时间记为0时。患儿均于生后12小时内给予国产牛肺表面活性物质70mg/kg(北京双鹤制药生产),经气管插管一次性快速注入,用药后立即拔气管插管继续无创辅助通气。分别于用药后6小时、12小时复查胸片。NIPPV组采用VIP BIRD婴儿呼吸机,选择大小适宜的Hudson prongs鼻塞。NCPAP组采用英国EME公司生产的INFANT FLOWSYSTEM呼吸机。两组患儿均根据临床和血气分析结果及时进行呼吸机参数的调节,维持PaO250-80mmHg,PaCO240-55mmHg,PH7.25-7.40,TcSPO2维持在88%-93%之间。3、治疗效果:撤机标准:(1)NIPPV组撤机指征:经NIPPV治疗后呼吸机参数降低至PIP10cm H2O,PEEP3cm H2O,RR10次/分,FiO2<25%;患儿胸片及临床表现好转,TcSPO2(88%-93%)及血气分析(PH7.25-7.35;PaO2≥50mmHg;PaCO237.5-45mmHg)正常。(2)NCPAP组撤机指征:经NCPAP治疗后呼吸机参数降低至CPAP压力3cm H2O, FiO2<25%;患儿胸片及临床表现好转,TcSPO(288%-93%)及血气分析(PH7.25-7.35;PaO2≥50mmHg;PaCO237.5-45mmHg)正常。气管插管机械通气指征:(1)患儿呼吸困难无改善或加重,或胸部X线检查病变无好转;(2)FiO2>60%才能维持TcSPO2在88%以上;(3)出现II型呼吸衰竭;(4)出现病情加重的其他情形,如肺出血、张力性气胸等。有以上情况者给予气管插管有创通气。4、观察指标:入院后开始接受治疗时刻为0时,治疗后12小时、24小时和72小时均自桡动脉采血做血气分析,了解PaO2、PaCO2变化情况;动态观察经皮血氧饱和及吸氧浓度变化情况。记录各个时间点患儿血气分析结果、经皮血氧饱和度监测值及吸入氧浓度等,并计算氧合指数(PaO2/FiO2)及动脉-肺泡氧分压比值(a/APO2)。病程中记录两组患儿胸片改变情况、氧疗时间、呼吸机使用时间、开奶时间、再次插管上机发生情况及临床转归、并发症发生情况。5、统计学分析:对所有数据进行整理、汇总并应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示;计数资料组间比较及两组率的比较采用卡方检验。两组患儿各时间点各指标的变化采用单因素方差分析(ANOVA),组内两两比较采用SNK-q检验,两组之间对应时间点变化采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。结果:1、入选患儿的一般情况比较:两组患儿出生体重、胎龄、转运入院时间、生后应用肺表面活性物质时间、男女性别比、分娩方式、双胎儿、患儿体重的分布情况以及II度、III度NRDS分布情况的差别均无统计学意义(P>0.05)。2、两组患儿血气分析PaO2、PaCO2比较治疗开始时(0时)两组血气PaO2、PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12h、24h、72h后两组PaO2、PaCO2均有改善(P<0.05),组内各时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组间相比较NIPPV组改善情况优于NCPAP组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。3、两组患儿P/F、a/APO2比较两组患儿0时P/F、a/APO2差异无统计学意义(P>0.05)。治疗12h、24h、72h后P/F、a/APO2均有改善,组内各时间点比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组相比NIPPV组较NCPAP组改善更明显,差异有统计学意义(P<0.05)。4、两组呼吸机使用时间、氧疗时间比较:NIPPV组氧疗时间及上机时间均明显短于NCPAP组,差异有统计学意义(P<0.05)。应用PS后6小时复查胸片,两组差异无统计学意义(P>0.05),12小时后再次复查胸片,NIPPV组较NCPAP组好转,两组差异有统计学意义(P<0.05)。5、并发症及转归的比较:两组患儿CO2潴留、腹胀发生比率差异有统计学意义(P<0.05),且NIPPV组开奶时间较NCPAP组提前。NIPPV组经鼻通气治疗失败后改为插管行呼吸机通气比率明显低于NCPAP组,差异有统计学意义(P<0.05),而两组死亡和放弃后死亡比率及气漏、鼻损伤、颅内出血的比率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:1、两组无创通气模式对治疗不伴有II型呼衰的NRDS都有较好的治疗效果,能显著促进氧合,改善肺部氧合功能。2、NIPPV在治疗NRDS上较NCPAP更具优势,能在短时间内明显改善肺部氧合功能,提高氧饱和度,降低吸氧浓度,避免了二氧化碳潴留,使患儿临床症状得以缓解。3、NRDS患儿应用NIPPV治疗较应用NCPAP相比,缩短无创辅助通气时间及氧疗时间,提高患儿生存质量。4、NIPPV组患儿CO2潴留、腹胀的发生率明显低于NCPAP组,且患儿开奶时间提前,颅内出血、气漏、鼻损伤、死亡和放弃后死亡的发生率两组间无差异。NCPAP组中治疗失败后需气管插管上呼吸机比率明显高于NIPPV组。