背景 全球超过4.22亿成年人患有糖尿病,中国的糖尿病患者约占全球糖尿病患者的四分之一。因此,加强初级卫生保健(Primary Health Care,PHC)系统在管理糖尿病和其他慢性病方面的能力,是国家的优先发展战略。从财政角度来看,中国政府对于初级卫生保健医疗机构的财政补贴由2009年的28亿美元增加到2015年的203亿美元。此外,自2009年医疗改革以来,包括上海在内的中国主要城市实施了家庭医生签约服务,鼓励慢性病患者到社区卫生服务中心(Community Healthcare Center,CHC)接受全科医生的治疗。然而,签约家庭医生与慢性病的有效管理或高质量的保健之间存在差距。因此,需要研究如何衡量社区PHC的质量,以及如何改善糖尿病保健。目标 (1)批判性分析我国质量改进政策及其在上海市基层保健中的体现。(2)评价上海市虹口区现有的PHC质量的监测和提高体系。(3)从提供或接受糖尿病保健的利益相关者的角度,探讨上海市虹口区糖尿病保健的质量。方法 采用定量和定性两种方法(混合方法)。针对目标(1)对中国和上海的PHC质量改进政策文件进行了批判性分析。数据来源包括行政文件、法令和法律、报纸文章和政策报告。政策文本分析数据包括——摘录、引文或整个段落——这些数据被组织成主要主题、类别和案例。(2)根据研究目的,分析了上海2015-2016年239例CHC评估的官方数据,以确定在CHC水平上实现糖尿病规范健康管理的高比率的相关因素。采用多元线性回归模型,评估糖尿病规范管理率与CHCs特征之间的关系。在患者层面,对虹口区2017年的11628名糖尿病患者的体检数据进行分析,以确定受控制糖尿病患者和CHCs之间的变异模式。对研究人群的年龄、性别、体重指数、CHCs和体检值的分布进行描述性统计。根据中国和国际指南,确定了控制性糖尿病的潜在质量指标,并根据患者年龄、性别和CHCs进行回归分析。应用STATA12.0软件进行定量分析。(3)根据研究目的,对16个利益相关者进行了深入访谈,包括糖尿病患者、全科医生、CHC主管和参与糖尿病质量测量的政策制定者。在一位母语为汉语的人的帮助下,用汉语进行了访谈。从中文翻译到英文的准确度首先是通过自动翻译进行的,然后根据原始音频记录,由母语为中文的人进行质量控制。定性分析应用Atlas TI 8软件。(3)根据研究目的,对16个利益相关者进行了深入访谈,包括糖尿病患者、全科医生、CHC主管和参与糖尿病质量测量的政策制定者。在一位母语为汉语的人的帮助下,用汉语进行了访谈。从中文翻译到英文的准确度首先是通过自动翻译进行的,然后根据原始音频记录,由母语为中文的人进行质量控制。定性分析应用Atlas TI 8软件。结果 上海市2015-2016年糖尿病规范管理水平的提高与2015年高签约率(n=234;b=0.129;P<0.05)和2015年高糖尿病健康管理率(n=234;b=0.151;P<0.01)有关,在标准化CHC位置和健康专业人员与居民的比率之后。也就是说,2015年家庭医生与更多居民的成功签约,为其管辖范围内更多的糖尿病患者提供医疗服务的CHC更有可能在2015-2016年间,改善其糖尿病规范管理率。通过对虹口区11628名糖尿病患者的数据进行分析后,可以看出,该区接受治疗的糖尿病患者大多为老年人(平均年龄:67.24±8.35),糖尿病控制较好(糖化血红蛋白[HbA1c]中位数:6.8%;IQR:6.1-7.8%)。此外,在回归分析中,当使用HbA1c<7%作为阈值时,患者的年龄与血糖控制之间没有显著相关性。在对性别和CHC进行控制后,20-49岁(n=209;参考)的患者与60-69岁(n=5680;b=-0.21;P=0.45)和80-100岁(n=1001;b=-0.29;P=0.22)的患者的血糖控制率一致。根据定性研究结果,从全科医生和患者的角度来看,有利于为轻度糖尿病患者提供社区医疗服务,而病情更严重的患者更有可能在三级医院接受治疗。目前,CHC的糖尿病保健是根据规范管理率(即每季度一次的患者全科医生咨询)和控制率(即空腹血糖<7mmol/L)进行评估的,而HbA1c的定期检测不属于健康委员会进行的评估的一部分。讨论 根据国家政策和国际建议,上海将家庭医生模式作为慢性病治疗的重点,鼓励居民自愿与全科医生签约,通过1+1+1模式接受综合保健。这项研究的结果支持政府进一步投资于提高签约率和在CHCs内接受治疗的糖尿病患者的比例,因为这两者在统计学上都与CHCs水平上更好的规范糖尿病保健相关。当使用HbA1c<7%作为阈值时,患者的年龄和血糖控制之间缺乏显著相关性,有几种可能的解释。第一种方法依赖于使用OGTT和FBG而不是HbA1c诊断糖尿病,因为诊断糖尿病的价格更高,在中国仍处于规范过程中。几十年来,与HbA1c相比,FBG和OGTT的诊断敏感性更高,特异性更低,这可能导致上海老年人糖尿病的过度诊断。另一种可能的解释是,Ι型糖尿病患者可能被纳入对照组(年龄20-49岁;n=209),因此降低了研究中年龄和血糖控制的重要性。最后,鼓励使用一些指标可能会导致将患有轻度疾病的老年居民纳入CHC的糖尿病管理队列。这一可能性得到了文件分析和深入访谈的结果的支持。例如,2015年,在管理确诊为糖尿病的70岁患者时,CHC的评估得分高于60岁患者,在前一个案例中,他们将对同一居民的糖尿病健康管理和老年健康管理指标进行积极评估。结论和政策建议研究表明CHC目前可满足轻度糖尿病老年居民的需求。其他居民,包括60岁以下的成年人,在医院寻求间断性急性保健,患上糖尿病相关并发症的风险更高。对于60岁以下的成年人,糖尿病诊断路径的规范和加强CHC和医院之间的转诊应立即得到优先考虑。为长期改善糖尿病护理,建议在所有CHCs进行糖化血红蛋白检测。建议政策制定者:(1)提高糖尿病和全科医生居民的糖化血红蛋白检测知识;(2)整合区卫生委员会和疾病预防控制中心信息平台;(3)对按社会经济变量分层的糖化血红蛋白检测进行严格分析。