1背景与目的糖尿病足溃疡是糖尿病的主要并发症之一,其治疗过程中的卫生、经济资源花费巨大,给患者家庭乃至整个社会都带来了极大的负担,治疗失败时需要截肢甚至失去生命,正在成为一个重大的公共卫生问题。西医治疗糖尿病足溃疡手段众多,但也存在禁忌症多、副作用明显的缺点,且临床效果并不乐观。中医虽未明确提出糖尿病足溃疡这一病名,但是对其病因病机、辩证分型见解颇为深刻,在疮疡治疗方面具有悠久的历史,临床应用中治疗手段丰富,常采用中药内服、外治或者内外同调,但疗效存在一定争议。为此,基于循证方法对随机对照试验进行系统地整理、评价和综合,对中药治疗糖尿病足溃疡的临床证据的疗效和安全性进行批判性评价,为当前的医疗实践提供科学的依据,并指导今后中药领域糖尿病足溃疡的研究发展。临床试验的价值不仅在于研究设计的科学合理、研究过程的质量控制,还依赖于研究结果能够得到清晰、透明地报告,一份完整清晰的研究报告能够帮助读者正确评估干预措施的可行性和试验结论的真实性。通过CONSORT声明(Consolidated Standards of Reporting Trials,CONSORT)及其中药复方扩展声明(2017版)对中药治疗糖尿病足溃疡随机对照试验的报告质量进行评价,通过电话联系原作者获取缺失信息,并调查所纳入文献相关期刊的CONSORT声明应用现状,为今后高质量的临床研究的开展和发表提供改进的依据和方向。2方法文献纳入标准:(1)研究类型:中药治疗糖尿病足溃疡随机对照试验。(2)研究对象:明确诊断为1型或2型糖尿病并发足部溃疡的成年人(18岁或以上),伴有或不伴有感染。由静脉疾病、血管炎或糖尿病以外的任何疾病引起的足部溃疡被排除在外。(3)干预和对照措施类型:治疗组为单味药、中成药或辨证论治后的个体化中药处方,用药途径包括外治或内服,或外治加内服;对照组为安慰剂、非药物疗法如热水足浴以及控制血糖、促进愈合、伤口护理等西医常规医疗措施。(4)结局指标:主要结局.:①糖尿病足所致截肢率;②溃疡愈合100%愈合;③生活质量;次要结局:①虽未完全但达到50%以上愈合;②溃疡完全愈合时间(天);③治疗后溃疡面积(cm2);④不良事件数;⑤治疗费用(元)。文献排除标准:(1)重复发表的文献;(2)无法获得全文的文献;(3)非中文或英文发表的文献。文献检索:检索中国知网、维普中国科技期刊数据库、万方数据库、SinoMed数据库、PubMed数据库、Cochrane图书馆以及Embase数据库,检索时间为建库到2018年11月。文献筛选和资料提取:采用NoteExpress3.2软件进行文献管理,并依据研究内容设计资料提取表,采用Excel 2010进行文献资料提取。遇到分歧通过与第三人协商解决。数据分析:Review Manager5.3软件对数据进行汇总合成,在合并统计量之前需要做研究间的异质性检验,若多个研究具有同质性,且临床异质性和方法学异质性差异不大,才可以进行效应量的合并,根据I2值的范围选取相应的固定效应模型或是随机效应模型。计数资料的合并效应量以危险比率(risk ratio,RR)来表示,计算95%可信区间(confidence intervals,CI);连续性变量的合并效应量为均数差(mean difference,MD)或标准化均数差(standardized mean difference,SMD),并计算95%可信区间。研究质量评价和证据质量GRADE评级:依据Cochrane偏倚风险评估工具评价所纳入的临床随机对照试验的方法学质量,采用GDT在线工具(GRADEpro Guideline Development Tool,GDT)对证据质量进行评估。文献报告质量评价:参照CONSORT声明(2010版)及其中药复方扩展声明(2017版)对文献报告质量进行评价,遇到不确定因素与第三方协商决定。计算每一条报告的文献符合数目及其所占的百分比,统计分析纳入研究条目的报告率。调查CONSORT声明应用现状:查找最终纳入到本研究中的文献所属期刊的官方网站,逐一查看其投稿要求是否明确提出按照CONSORT声明25项条目报告随机对照试验的内容,并记录结果。电话联系原作者获取报告缺失信息:查找所有作者的单位电话或个人电话,如果能联系到作者本人,则进行电话联系原作者获取缺失信息并对其回答内容进行笔录,如果作者拒绝回答,询问并记录其理由;如果电话未能接通,且在两周内拨打三次均未能成功与作者取得联系,则放弃进一步联系该作者。依据CONSORT声明制定电话联系原作者提纲。3结果3.1中药治疗糖尿病足溃疡疗效的系统综述和Meta分析共纳入49项试验,共包括3646名糖尿病足溃疡患者。其中45项研究以中文形式发表,剩余4项研究在中国开展实施但是以英文形式进行发表。大多数纳入的试验都存在不明确或高偏倚风险,整体方法学质量偏低。26个研究被合并为5个Meta分析后发现,中药联合其他治疗比起单独应用其他治疗,中药组如中药口服汤剂组(RR=1.52,95%CI[1.21,1.90])、中药足浴组(RR=1.58,95%CI[1.25,2.00])、中药口服汤剂联合中药外用涂抹剂(RR=1.60,95%CI[1.22,2.10])、中药口服汤剂联合中药足浴(RR=1.76,9 95%CI[0.87,3.55]),均能使更多糖尿病足溃疡患者的溃疡完全愈合;中药足浴联合常规治疗对比热水足浴联合常规治疗,中药足浴组的溃疡100%愈合率优于热水组(RR=1.42,95%CI[1.19,1.70])。亚组分析以验证中药足浴前后有无护理对糖尿病足溃疡的治疗效果是否有影响,结果表明两组间差异无统计学意义。敏感性分析,将研究中所缺失的数据进行合理的填补后重新进行数据分析,发现前后无差异。结合所纳入研究方法学质量较低的情况,以上结果应该谨慎对待。10项提及了不良反应事件,其中6项报告无不良反应,剩余4项报告了上腹部疼痛、口干、溃疡相关疼痛、腹泻、凝血障碍、腿部肿胀以及便秘。4项研究报告了糖尿病足溃疡相关截肢情况。1项研究报告了死亡事件。3.2中药治疗糖尿病足溃疡随机对照试验的报告质量评价最终纳入49项随机对照试验,根据CONSORT条目,随机序列产生方法、分配方案隐藏、盲法、样本量计算、脱落或剔除、结局指标、不良反应及研究方案注册报告率分别为44.99%、6.1%、4.1%、2.0%、8.2%、30.6%、18.4%、4.1%。根据CONSORT中药复方扩展版条目,题目和摘要的报告率很高,在固定组成的中药复方、个体化中药复方以及中成药清单中的报告率分别为94.7%、93.3%、100%,没有研究在题目和摘要处体现西医疾病的中医证型。引言和背景的报告率也很高,在以上三个清单中的报告率分别为92.1%、93.3%、100%。干预措施中复方的制作方法、剂量以及给药途径在前两个清单中报告率均为100%;组方原则、依据及方解在前两个清单中报告率分别为81.6%、86.7%;复方的名称、出处和剂型在前两个清单中报告率分别为23.7%、20%。没有研究明确报告糖尿病足溃疡的中医证型,也没有研究报告招募特定中医证型的受试者的详细诊断标准和纳入排除标准。仅有1项(2.6%)干预措施属于固定中药复方的研究报告了复方中所有组成药物的名称、产地、炮制方法和剂量。49项研究中有1项发表在学位论文上,剩余48项研究共发表在45个杂志上。查找每个杂志的投稿要求后发现,将CONSORT声明作为随机对照试验报告标准的杂志共有3个,均为英文杂志,占本研究所涉及杂志的6.7%。剩余45项研究(1项以英文发表,44项以中文发表),共发表在42个杂志上,其稿约中均未提及CONSORT声明。仅有1项(2.0%)试验与原作者联系成功并接受笔者提问,电话联系原作者以获取CONSORT声明报告缺失原因的操作难度太大,主要有以下几方面原因:①文章发表的年代久远,作者已经变更了工作单位或者退休。②作者提供给杂志社的联系信息不够具体,在联系作者时是通过在网上查找医院总机,然后转接到科室进行询问,信息不够具体增加了联系的难度。③作者拒绝回答,不愿意配合,但是也不能因此就怀疑其研究的真实性。④不能准确判断作者回答内容的真实性。如果作者具备一定的方法学知识,即使这个研究没有真正开展,作者也可以按照规范给予回答。4结论中药对于治疗糖尿病足溃疡具有潜在优势的方面在于促进溃疡完全愈合、缩短溃疡完全愈合所需时间、减少溃疡伤口面积、节省治疗费用。但由于所纳入研究的样本量少,方法学和证据质量评价均不高,研究细节报告的不全面,因此我们无法直接对中药治疗糖尿病足溃疡的疗效和安全性得出肯定的结论。未来还需要开展更大规模、方法学更为严谨的试验去验证这一发现,为当前的医疗实践提供科学的依据,并指导今后中药领域糖尿病足溃疡的研究发展。中药治疗糖尿病足溃疡随机对照试验的CONSORT声明及其中药复方扩展声明报告质量均较低,CONSORT声明在本研究领域的中文期刊中未获得广泛采纳,电话联系原作者以获取CONSORT声明报告缺失原因成功率很低,提示中文期刊未来应当重视依据CONSORT声明规范临床试验的报告。