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背景:骨质疏松症(Osteoporosis,OP)最严重后果为脆性骨折,其中以骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs)最常见。绝经后女性和老年人群是OVCFs高危人群,目前OVCFs仍然被认为是一个未被充分认识的公共健康问题,漏诊、误诊率高。既往有关OVCFs的研究主要关注影像学技术诊断差异、骨折风险评估、病因、治疗、预后等方面,而有关OVCFs症状、体征的研究恰恰被忽视了。众所周知,熟知某个疾病的临床特点,体格检查发现阳性体征,将为临床决策(进一步诊断或者治疗措施)提供依据。识别疾病的特征性临床症状、体征,将帮助临床医生警惕患者可能存在的严重医学问题。OVCFs导致老年患者背痛,生活质量显著下降,病死率高,积极干预可改善预后。目前OVCFs的治疗方式有保守治疗、椎体强化治疗、开放手术,其中椎体强化治疗包括经皮穿刺椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)、经皮穿刺椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)两种方式。但OVCFs治疗选择仍存在争议,尤其对保守治疗重视不足,主要原因是认识不足、治疗方案未标准化、缺乏高等级循证医学证据。以PVP为代表的椎体强化治疗,因起效快、创伤小、止痛效果明显,在临床普及后,导致保守治疗的意义进一步被忽视。目的:1)建立背痛诱发实验(back pain-inducing test,BPIT),前瞻性评价BPIT诊断OVCFs的临床价值,同时按照最后诊断分为OVCFs与non-OVCFs组探讨OVCFs的独立危险因素;分析OVCFs背痛部位、棘突叩击痛部位与责任椎节段的一致性关系。2)回顾性分析OVCFs保守治疗、强化治疗、开放手术治疗方式与临床特征的相关性。方法与结果:第一部分疼痛性OVCFs的诊断策略——前瞻性研究2016年11月1日至2018年7月30日在中国重庆陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)脊柱外科门诊,招募主诉背痛的骨质疏松症危险患者629例。纳入标准:绝经后或50岁以上女性,以及60岁以上男性;不论性别、年龄,糖皮质激素使用≥3月者。排除标准:颈部疼痛伴或不伴上肢放射性疼痛者或夜间痛、静息痛者;近期有明确的高能量外伤史者;院外影像学检查已明确脊柱感染、肿瘤或骨折者;瘫痪或脊髓损伤、神经功能障碍者;认知或心理疾患、交流障碍不能配合实验者;幽闭综合症或心脏起搏器等不能进行MRI检查者。受试者签署知情同意后进行实验。体格检查时,嘱患者进行BPIT,包括卧床、翻身、坐起三个连续动作。实验过程中,医生实时询问患者的背痛情况,采用NRS对患者完成每个动作的疼痛程度进行评价。若患者完成动作过程中主诉背痛或因背痛不能完成上述任一动作定义为实验阳性,诊断OVCFs;患者未诉背痛则为实验阴性,排除OVCFs。接下来对患者进行棘突叩击征(spinous process closed-fist percussion sign,SPCFPS)、脊柱轴向叩击征(spinal axial closed-fist percussion sign,SACFPS)检查,叩击检查诱发或加剧背痛定义为阳性,否则定义为阴性,记录相应体征结果及叩击痛部位。最后采用全脊柱MRI检查验证是否存在OVCFs,并明确椎体骨折节段。结果显示:510例完成BPIT流程,进入数据分析。397例BPIT阳性患者,MRI检查确诊342例OVCFs,53例排除OVCFs;115例BPIT阴性患者,MRI确诊3例OVCFs,112例排除OVCFs。BPIT诊断OVCFs的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为99.1%(95%CI 97.5%~99.8%)、67.9%(95%CI 60.4%~74.5%)、86.6%(95%CI 82.9%~89.6%)、97.4%(95%CI 92.6%~99.3%)、89.0%。卧床、翻身、坐起动作NRS评分的分割点分别为3、0、2,三个动作NRS评分的ROC曲线下面积分别为0.898(95%CI 0.868~0.922)、0.884(95%CI 0.854~0.911)、0.910(95%CI 0.882~0.933),坐起动作NRS的诊断价值更优。女性人群中Logistic多元回归分析显示BPIT(OR:140.630,p<0.001)、NRS≥5分(OR:1.350,p<0.05)、椎体骨折史(OR:6.108,p<0.05)是OVCFs的预测因素,男性人群未得出有价值的预测因素。本组345例OVCFs患者SPCFPS阳性率低(55.1%),棘突叩击痛部位与椎体骨折节段(Kappa值=0.118,p<0.001)、背痛部位与棘突叩击痛部位(Kappa值=0.153,p<0.001)一致性均较差;42%的患者背痛部位与椎体骨折节段一致,一致性一般(Kappa值=0.223,p<0.001)。23.8%的OVCFs患者SACFPS阳性,SACFPS部位即是椎体骨折节段。第二部分疼痛性OVCFs的治疗分析——回顾性研究回顾2010年1月1日至2017年12月31日中国重庆陆军军医大学第三附属医院(大坪医院)脊柱外科诊治的OVCFs电子病历资料。根据治疗方式分为保守治疗组、椎体强化治疗组、开放手术组,分析各组性别、年龄、病程、外伤史、脊柱畸形、椎体骨折史、椎体强化史、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、腰椎骨密度(L1-L4)、MRI特点与新发骨折椎数量、骨质疏松治疗方案、随访时间及背痛变化情况等资料。结果显示:纳入2755例进行数据分析,男性592例,女性2163例,年龄37~99岁,男性平均年龄(74.8±9.0)岁,女性平均年龄(71.3±8.5)岁。保守治疗组中671例(86.70%)初始VAS(5.81±0.56)分,治疗3周~3个月(中位数6周)后VAS(1.02±0.83)分;103例(13.30%)初始VAS(6.74±0.24)分,随访3周~6周(中位数4周)后VAS(5.35±0.73)分,因疼痛缓解差转入椎体强化组。保守治疗有效与无效亚组间比较,年龄、外伤史、强化史、脊柱畸形、病程、椎体骨折数量、初始疼痛程度、MRI信号及骨质疏松程度差异显著,P﹤0.001。椎体强化组共2070例,初始VAS(8.37±0.81)分,术后即刻VAS(2.04±0.93)分,其中2037例(98.40%)患者术后即刻VAS≤2分。464例(16.84%)患者系再次椎体骨折入院,其中182例(39.22%)患者进行了规范抗骨质疏松治疗,282例(60.78%)患者未持续抗骨质疏松治疗。开放手术组特征为椎体塌陷(osteoporotic vertebral collapse,OVC)、畸形、失稳合并神经压迫,经后路减压、畸形矫正、骨水泥强化钉道、椎弓根螺钉固定术,随访14月~30月(中位数16月)均获得骨融合,生活质量改善。结论:(1)BPIT作为脊柱体格检查的一部分,是一种方便、灵敏且性价比高的诊断试验,能高效地从骨质疏松症危险人群中识别疼痛性OVCFs。(2)在女性人群中BPIT、NRS≥5分、椎体骨折史是OVCFs的预测因素;男性人群因样本量小未得出有意义的预测因素。(3)OVCFs脊柱轴向叩击征定位椎体骨折节段准确,但阳性率低;OVCFs棘突叩击征阳性率低,背痛部位与椎体骨折节段、棘突叩击痛部位与椎体骨折节段一致性差,根据背痛部位或(和)棘突叩击痛部位选择MRI检查部位容易漏诊骨折椎体。因此对于可疑OVCFs患者应采取全脊柱MRI检查。(4)保守治疗疗需综合考虑年龄、外伤史、椎体强化史、脊柱畸形、病程、椎体骨折数量、疼痛程度、MRI信号特点、骨质疏松严重程度因素。强化治疗止痛效果满意,但须重视抗骨质疏松治疗以预防再次骨折。对于椎体爆裂、神经/脊髓压迫、严重失稳的OVCFs需开放手术。