论文部分内容阅读
研究背景随着生活条件和居民医疗服务的发展,人类的预期寿命在上个世纪有了显著的提高。人类的总体预期寿命从1990年的65.3岁上升到2021年的77.3岁。随着年龄的增长,糖尿病、高血压、脑血管疾病、心脏病和肺部疾病等慢性疾病的发病率越来越高。因此,老年患者通常被划分为手术的高危患者。胆总管结石（common bile duct stones,CBDS）是老年人常见的疾病之一,在一些报告中发病率高达30%[1,2]。目前,治疗CBDS常用的微创治疗手段包括经内窥镜乳头括约肌切开取石术（Endoscopic sphincterotomy,EST）和腹腔镜下胆总管探查术（Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）。自EST首次被报道以来,EST逐渐成为了 CBDS的标准治疗手段[3],但EST的侵入性治疗有造成相关并发症的可能性,即使经验最丰富的专家操作也可能发生,其中,CBDS的复发已成为公认的晚期并发症[4]。研究显示,10%-18%的胆囊结石患者行腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）后发生CBDS[5],4-24%的患者在首次手术取石后会复发,甚至有些患者在多次取石后仍会复发[6]。这些病例的处理具有挑战性。与传统外科手术相比,EST术因局麻下就可进行,创伤小、术后恢复快等优势,使得其一度被多数结石相关患者,尤其是老年患者所接受。EST术虽然优点多,但其引起的术后并发症也常令临床医师感到棘手,严重的并发症阻碍了 EST术的推广发展。随着微创技术的逐渐发展和对外科医师腹腔镜技术培训的普及,同样具有创伤小、安全性高的LCBDE进入大众视野,LCBDE已逐渐成为治疗胆囊结石合并CBDS的标准治疗方式,然而国内外对于复发性CBDS再行LCBDE的研究仍较少。目前,还没有相关研究报道LCBDE在老年复发性CBDS中的应用。本研究从多方面分析LCBDE治疗老年复发性CBDS的临床疗效。目的本文通过回顾性分析2010年1月至2021年12月在郑州大学第一附属医院接受诊治的311例老年复发性CBDS患者的临床资料,根据术式分为EST组和LCBDE组,其中EST组纳入186例患者,LCBDE组纳入125例患者。进行倾向性得分匹配（Propensity Score Matching,PSM）后,两组各匹配到84对患者纳入研究中。从手术结果、术后恢复情况、术后短期及长期并发症等多方面系统性分析LCBDE在老年复发性CBDS治疗中的安全性和可行性。材料与方法收集2010年1月至2021年12月在郑州大学第一附属医院接受诊治的311例老年复发性CBDS患者的临床资料。从手术结果、术后胃肠道恢复时间、术后短期及长期并发症等多方面系统性分析。根据术式分为EST组和LCBDE组,其中EST组纳入186例患者,LCBDE组纳入125例患者。进行PSM后,匹配到84对患者纳入研究中。搜集两组病历资料进行统计学分析。临床病历资料包括患者一般资料、术中及术后恢复情况和术后近、远期并发症。一般资料包括年龄、性别、入院症状、基础疾病、既往胆道手术史、影像学检查示CBD直径及最大结石直径。术中情况包括中转手术方式率、残余结石率。术后恢复情况包括胃肠道恢复时间、术后三天复查肝功能恢复情况。近期并发症包括发热、胆漏、胰腺炎、胆道出血、十二指肠穿孔。远期并发症包括胆管炎、结石复发、胆管狭窄。对这些因素进行单因素分析。所有统计分析采用SPSS26软件完成,不符合正态分布的计量资料以四分位数表示,PSM前的计量资料组间比较作Mann-Whitney U检验,PSM后的计量资料组间比较作Wilcoxon秩和检验。计数资料采用率表示,PSM前的计数资料分析采用χ2检验,PSM后的计数资料采用Macnemar检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。结果老年复发性CBDS患者中,有125例接受LCBDE治疗,186例接受EST治疗。进行PSM后,两组各匹配到84例患者纳入研究中。PSM前,LCBDE组男性患者比例、患心血管疾病患者比例小于EST组,LCBDE组术前TBIL、DBIL高于EST组,LCBDE组术前最大结石直径大于EST组,差异有统计学意义（P＜0.05）,进行PSM后,两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。LCBDE组与EST组统计分析显示:LCBDE组术中转换手术方式率明显低于EST组（x2=5.4,P＜0.05）,差异有统计学意义。LCBDE组3例患者因腹腔粘连严重,为避免腔镜下分离致密的粘连带时损伤周围组织和器官,选择中转开腹;EST组6例患者因十二指肠乳头周围解剖变异,内镜下多次插管失败而终止手术,6例患者因结石过大,内镜下无法取出,后期转LCBDE治疗。LCBDE组手术时间较EST组长（z=-7.908,P＜0.001）,差异有统计学意义。LCBDE组术后三天复查TBIL、DBIL低于EST组（Z=-1.676、-2.219,P＜0.05）,差异有统计学意义。LCBDE组与EST组残余结石率、胃肠道恢复时间比较无统计学差异,两组患者无一病例死亡。本研究中两组患者均无围手术期死亡病例,LCBDE组84例患者,发生胆漏4例,总的发生率是4.8%（4/84）;EST组共84例患者,发生胆道出血6例,胰腺炎5例,总的发生率是7.1%（6/84）、5.9%（5/84）;EST组的总体近期并发症发生率较LCBDE组高,P＜0.05,差异有统计学意义。LCBDE组84例患者发生结石复发1例,总的发生率是1.2%（1/84）;EST组84例患者发生结石复发9例,胆管炎1例,乳头狭窄1例,总的发生率是10.7%（9/84）、1.2%（1/84）、1.2%（1/84）;EST组的总体远期并发症发生率高于LCBDE组,P＜0.05,差异有统计学意义。结论接受LCBDE或EST治疗的老年复发性CBDS患者在通过PSM后的背景下,LCBDE在老年复发性CBDS的治疗中与EST的结石残余率相近,但LCBDE具有中转手术方式率低,术后肝功能恢复快、远期并发症少、术后生存质量高等优点,在患者身体条件可耐受外科手术的条件下,可作为治疗老年复发性CBDS的首选术式。