目前,对于分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)患者而言,甲状腺外科手术+131碘(iodine 131)治疗+甲状腺激素抑制治疗已成为国际上公认的综合治疗措施,在治疗随访过程中,甲状腺球蛋白(thyroglobulin, TG)是重要的检测指标,其对于DTC转移灶的持续、复发及其131I治疗疗效的评判有显著意义。本研究将从以下三个方面对TG的临床价值进行探讨。第一章甲状腺乳头状癌病理特征与首次131I清灶治疗前sTG的关系目的本研究通过回顾性分析甲状腺乳头状癌病理特征与首次131I清灶治疗前刺激状态下甲状腺球蛋白之间是否有关及其相关规律,为乃1I清甲诒疗后下一步诊疗方案的决策提供依据。材料和方法回顾2014年1月至2016年02月在本科室住院行131I治疗的患者。纳入标准：1)甲状腺外科术后,病理证实为甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)。2)在本科室行首次131I清灶治疗者。3)首次131I清灶治疗时测得甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TGAb)阴性,即冬115IU/L(化学发光免疫分析法,chemiluminescence analysis,CLIA)。排除标准：1)首次1311清灶治疗刺激状态下甲状腺球蛋白(stimulated thyroglobulin,sTG)值非CLIA测得。2)病理资料缺失较多。符合上述标准的患者共395例。收集临床相关资料包括：性别、年龄、手术至首次131I治疗的时间、首次131I清灶治疗sTG、TGAb及促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)值。病理资料包括：病理类型(包括甲状腺乳头状癌经典型和其他亚型,后者包括滤泡亚型、高柱状细胞亚型、弥漫硬化亚型及嗜酸细胞亚型等)、甲状腺病灶数目、累及腺叶、病灶直径、脉管癌栓/血管侵犯、包膜侵犯、软组织侵犯、神经束膜侵犯、甲状腺癌并发症(如桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿、Graves病、单纯性甲状腺肿)、颈部淋巴结转移(neck lymph node metastasis,NLNM)数目、颈部淋巴结清扫(neck lymph node dissection,NLND)数目、中央区淋巴结转移(central lymph node metastasis, CLNM)数目、中央区淋巴结清扫(central lymph node dissection,CLND)数目及甲状腺手术次数。将sTG水平划分为<2μg/L、≥2μg/L且<10μg/L、≥10μg/L且<100μg/L、≥100μg/L四个等级。采用SPSS 19.0软件进行统计分析,将病理各组与sTG行单因素分析(X2检验/Fisher角切概率法检验)后,有统计学意义者进入多因素等级Logistic回归分析。P<0.05有统计学意义。结果共395例患者,男126例,女269例(男：女=1：2.13),年龄12～77岁,平均年龄(40.43≡12.9)岁；sTG<2μg/L 189例(47.8%),2～10μg/L 91例(23.0%),10-100μ.g/L 70例(17.7%),≥100μtg/L 45例(11.3%)。将各分类变量分别与sTG行单因素分析,结果示病灶直径、脉管癌栓/血管侵犯、包膜侵犯、软组织侵犯、甲状腺癌并发症、甲状腺手术次数、NLND数目、NLNM数目及CLNM数目与sTG有显著差异,X2值分别为15.045、35.392、20.967、26.565、39.991、17.640、10.880、30.743、15.450,P值分别0.020、0.000、0.000、0.000、0.000、0.001、0.012、0.000、0.001。单因素分析后有统计学意义的变量进入多因素等级Logistic回归分析,最终分析结果显示,包膜侵犯(估计参数=-0.459,P=0.033),软组织侵犯(估计参数=-0.502,P=0.020),甲状腺癌并发HT(估计参数=-2.165,P=0.001),并发结节性甲状腺肿(估计参数=-0.854,P=0.000),甲状腺手术次数(估计参数=-0.823,P=0.001),NLNM数目<5(估计参数=-1.135,P=0.000)为首次1311清灶治疗时sTG水平的独立影响因子。结论影响PTC术后首次131I清灶治疗时sTG值的手术病理因素包括病灶直径、脉管癌栓／血管侵犯、包膜侵犯、软组织侵犯、甲状腺合并症、甲状腺手术次数、NLND数目、NLNM数目、CLND数目及CLNM数目,其中包膜侵犯、软组织侵犯、甲状腺癌并发症(HT/结节性甲状腺肿)、甲状腺手术次数以及NLNM数目少于5个是sTG的独立影响因子。包膜侵犯阳性、软组织侵犯阳性及多次甲状腺手术次数提示sTG值较高,而并发HT/结节性甲状腺肿以及NLNM数目少于5个指示sTG值较低,临床工作中可参考相关病理情况预估131I清甲治疗后的sTG值,为下一步诊疗方案提供更多临床依据。第二章TG及其动态变化在判断甲状腺乳头状癌转移灶中的价值目的探讨DTC术后首次131I清灶治疗前,TSH抑制前后的TG值及其差值与DTC转移灶是否相关,并总结其中相关规律。材料和方法回顾2014年1月至2016年02月在我科住院行131I治疗的患者。纳入标准：1)术后病理证实为DTC；2)在我科行首次131I清灶治疗；3)首次ⅢI清灶治疗前抑制及刺激状态下TG值均为CLIA法测得,且TGAb值均为阴性(CLIA测得,≤115IU/L; RIA测得,<30%)。排除标准：1)131I清甲治疗不成功者；2)首次131I清甲治疗后测得抑制状态下TG时TSH>5μIU/ml(RIA测得)者。符合上述标准的患者共291例,收集基本资料,包括患者性别及年龄,临床检查检验资料包括首次131I清灶治疗前抑制状态下TG(repressed thyroglobulin, rTG)及相应的rTGAb和rTSH,首次131I清灶治疗时sTG及相应的sTGAb和sTSH,131I-WBS (131I-Whole body scan,131I全身扫描)、甲状腺静态显像、甲状腺24小时摄碘率、唾液腺动态显像、18F-FDG (2-Fluoro-2-deoxy-D-glucose,2氟-2-脱氧-D-葡萄糖)显像、PET(Positron Emission Computed Tomography,正电子发射型计算机断层显像)/CT(Computed Tomography,电子计算机断层显像)显像、甲状腺及颈部超声、颈胸部CT、胸部DR (Digital Radiography,数字射线摄影)等检查结果。采用SPSS19.0软件进行统计分析,对转移灶各组的年龄及性别行单因素分析(f检验),转移灶各组rTG、sTG、差值△TG (sTG-rTG)、rTSH、sTSH、rTGAb、sTGAb及131治疗剂量不符合正态分布,需通过Kruskal-Wallis秩和检验进行比较,通过受试者特征工作曲线(receiver operating characteristic curves, ROC曲线)及最佳截断值分别判断rTG、sTG对于预测不同PTC转移灶的价值,测定并比较曲线下面积(area under the ROC curve, AUC)大小。用x±s表示符合正态分布的计量数据。P<0.05有统计学差异。结果共291例患者,男78例,女213例(男：女=1：2.73),年龄12～77岁,平均值41.12±13.4,转移灶三组即淋巴结／软组织转移组、远处转移组及非转移组分别为138例、27例、126例,分别占比例约47.4%、9.3%、43.3%。淋巴结／软组织转移组rTG值范围0.04～500μg/L,sTG值范围0.04-1100μg/L,△TG值范围-136.3-749.71μg/L。远处转移组rTG值范围0.1～1439μg/L,sTG值范围0.14～5321μg/L,△TG值范围-4.99～5080.8μg/L。非转移组rTG值范围0.04～7.51μg/L,sTG值范围0.04～11.35μg/L,△TG值范围-7.38～10.49μg/L。单因素分析结果显示rTG.sTG.△TG及sTGAb与转移灶比较差异有统计学意义,P=0.000、0.000、0.000、0.009。三组转移灶rTG秩均值分别为170.35、250.80及96.88；sTG秩均值180.46、253.20及85.29；△TG秩均值173.17、239.00及96.32.rTG.sTG对淋巴结/软组织转移组和非转移灶组做ROC曲线分析,结果AUC分别为0.765、0.847,最佳截断值分别为0.46μg/l、2.05μg/l,敏感度分别为75.4%、74.6%,特异度69.8%、82.5%,约登(Youden)指数0.456、0.571;rTG、 sTG对远处转移组和非转移组做ROC曲线分析,结果AUC分别为0.966、0.977,最佳截断值分别为9.20μg/L、26.60μg/L,敏感度分别为77.8%、81.5%,特异度100.0%、100.0%,约登指数0.778、0.851。结论DTC患者131I清灶治疗前抑制和刺激状态下TG值及其差值对于判断淋巴结／软组织转移和远处转移有重要价值,不同转移灶对应的TG大小顺序为远处转移>淋巴结／软组织转移>非转移,rTG>9.2μg/L或sTG>26.6μg/L提示伴发远处转移可能性大。第三章甲状腺球蛋白对坞1I治疗甲状腺乳头状癌疗效的预测价值.目的探讨PTC患者首次131I治疗前sTG与培1I治疗疗效是否相关,并总结相关规律。材料和方法收集2014年1月至2016年2月在我科行131I诊治的PTC患者,纳入标准：1)术后病理证实为PTC；2)在我科行首次131I治疗；3)DTC术后首次㈨I治疗前sTG值为CLIA法测得,且对应TGAb值均阴性(CLIA测得,≤115IU几)。排除标准：1)131I治疗仍未结束者或失访者；2)首次131I治疗时刺激状态下TSH<30μIU/ml。3)临床或病理资料丢失过多。符合上述标准的患者共190例。收集临床及病理相关资料包括：性别、年龄、手术次数、手术至首次131I治疗的时间、病理类型(包括甲状腺乳头状癌经典型和其他亚型)、病灶数目、病灶直径、脉管癌栓／血管侵犯、甲状腺包膜侵犯／突破、软组织侵犯、神经束膜侵犯、甲状腺癌并发症(如桥本氏甲状腺炎、结节性甲状腺肿、Graves病、单纯性甲状腺肿)、NLNM数目、NLND数目、CLNM数目、CLND数目,首次131I治疗sTG、TGAb及TSH值。采用SPSS 19.0软件进行统计分析,将病理各组与疗效各组行单因素分析(符合正态分布者采用X2检验/Fisher确切概率法检验,否则用Kruskal-Wallis秩和检验)后,有统计学意义者进入多分类Logistic回归分析。用x±s表示符合正态分布的计量数据。P＜O.05有统计学差异。结果共190例患者,男70例,女120例(男：女=1：1.71),年龄13～74岁,平均年龄(41.66±12.3)岁；完全缓解120例(63.2%), 生化不缓解反应15例(7.9%),解剖不完全缓解39例(20.5%),缓解不确定16例(8.4%)。随访时间4-25个月。所有患者均接受2次131I治疗,累计剂量200～395mCi。首次131I治疗前107例(56.3%) sTG≤10μg/L,83例(43.7%)>10μg/L。单因素分析结果示脉管癌栓/血管侵犯、软组织侵犯、NLNM数目、CLNM数目、首次131I治疗前sTG值及131I治疗累及剂量与不同疗效显著相关,而年龄、性别、手术次数、手术与131I治疗间隔时间、病理类型、病灶数目、累及腺叶、包膜侵犯、神经束膜侵犯、甲状腺癌并发症、NLND数目、CLND数目及随访时间差异无统计学意义(P>0.05)。将与疗效显著相关的因素纳入多分类Logistic回归中,生化不完全缓解组、解剖不完全缓解组及缓解不确定组分别以完全缓解组为参照组,结果仅NLNM数目及首次131I治疗前sTG值两个因素进入最终回归模型,其中首次131I治疗前sTG值分别是影响生化/解剖不完全缓解及缓解不确定的独立影响因素(P=0.000,0.000,0.001),且sTG越高越易发生生化/解剖不完全缓解(OR=0.020,0.025; 95%CI:-0.002-0.173,0.006～0.102),而发生缓解不确定的可能性下降(OR=0.063,95%CI:0.051～1.018); NLNM数目是解剖不完全缓解的独立危险因素(P=0.022), NLNM数目越多,发生解剖不完全缓解可能性越大(OR=0.232; 95%CI:0.066～0.812)。结论脉管癌栓/血管侵犯、软组织侵犯、NLNM数目、CLNM数目、首次131I治疗前sTG值及131I治疗累及剂量与不同131I疗效显著相关,经多分类回归分析仅NLNM数目和首次131I治疗前sTG值进入回归模型,NLNM数目是解剖不完全缓解的独立影响因素,且NLNM数目>5个更易发生解剖不完全缓解,首次1311治疗前sTG值可独立影响生化/解剖不完全缓解及缓解不确定,且sTG>10μg/L时发生生化/解剖不完全缓解的概率更大,但不易发生缓解不确定。