目的:分析某院在医院医保管理中存在的问题,制定针对性的干预措施,引入PDCA循环质量管控方法,达到减少医保智能审核拒付,降低总额控制考核承担金额,规范临床诊疗、计费行为,促进合理用药,减轻患者住院负担的目的。方法:1、通过对既往医保智能审核拒付数据的分析,结合面对面、半结构访谈的方法,深入分析造成医保智能审核拒付的原因,从而为干预措施的制定提供依据;2、分析2018年该院各病种费用与全市同级医院的同病种次均统筹支付费用、实际次均费用的差异情况,筛选出费用控制不佳的病种,为医保培训及临床培训提供参考。同时对造成医院医保总额控制考核承担金额有较大影响的病种,通过与该病种费用控制情况较好的医疗机构的费用对比,找出造成费用控制不佳的原因所在,为管理措施的制定提供参考;3、引入PDCA循环质量管理方法,持续监管、分析、修正、改进干预措施。结果:干预前的数据分析显示:a.造成医保智能审核拒付的主要违反规则为限定适应症(条件)用药,该规则也是造成药品类拒付的主要原因。同时药品拒付集中在少数几类药品上,且均为违反限定适应症(条件)用药,其他类项目拒付相对较为分散,干预难度大,一些项目存在屡错屡犯的现象;b.该院一共有108个病种次均统筹支付费用超出同级次均,诊断人次较多的前五个病种,均为呼吸系统疾病;c.通过对该院(A院)支气管肺炎费用数据的分析,发现该院医保患者平均住院总费用高于自费患者;A院在检查化验费、诊疗治疗费等费用上高于B院。干预后的数据分析表明:a.医保智能审核拒付记录条数较干预前下降,扣款率、申报人次次均扣款金额总体呈现逐渐下降趋势,药品拒付金额下降较为明显;b.干预后,不同付费类型的支气管肺炎患者的总费用无明显差异,医保患者平均总费用有所下降;c.人次增加可予认可金额、平均次均费用可予认可金额显著提升。总额控制考核承担金额显著下降。结论:基于PDCA循环在医院医保管理中的运用取得了良好的效果,对于降低医保审核拒付,降低医院总额控制考核承担金额具有显著的优势。但对于医保智能辅助审核中其他类项目的拒付费用管理存在一定缺陷。