家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)是常见的遗传性消化道疾病。文献报道FAP已有120多年,早期认为是多发性结肠息肉病到目前建立的规模性家系登记中心;从过去采用永久性的回肠造口治疗方式到当今保留肛门回肠贮袋与肛管吻合的术式;从发现FAP肠外病变到在分子水平开展APC基因型-表现型之间的研究,FAP的临床诊治水平在不断提高。但目前国内尚未建立规模性FAP家系登记体系,缺乏对FAP临床诊治系统性认识以及相关的基础研究。因此,我们对本院近年来收治的FAP患者及家系进行登记并定期观察随访,总结特征性表现,探讨FAP临床诊治经验。同时以FAP为研究对象,分析COX-2基因在大肠肿瘤发生发展过程中的意义,初步探讨COX-2基因的表达调控机制。在此基础上,以COX-2为治疗靶点,观察选择性COX-2抑制剂对FAP患者肠内和肠外病变的疗效,分析选择性COX-2抑制对预防和治疗大肠肿瘤的临床意义。第一部分 家族性腺瘤性息肉病的临床诊治及家系登记FAP突出的临床表现是青春期大肠内生长大量腺瘤性息肉,患者及其家系成员是大肠癌高危人群,占整个人群中大肠癌发病的1%。FAP伴有多种结肠外表现,包括胃粘膜底腺瘤、十二指肠腺瘤性息肉,腹部硬纤维瘤,眼底视网膜色素上皮细胞肥大以及骨肿瘤等。正确认识FAP大肠内、外表现特征及临床意义有助提高FAP的诊治水平。在美国及西欧等发达国家都建立了全国或区域性FAP家系登记中心,对家系成员进行筛选和随访,显著降低了这类群体中大肠癌以及肠外恶性肿瘤的发生率。我国目前尚没有建立区域性登记体系,缺乏对FAP临床诊治系统性认识。我们对本科室在2001～2003年收治的22例患者进行大肠内、外病变的观察、家系调查以及治疗后随访观察,结合1985～2000年我院96例患者临床资料回顾性分析:包括临床特征(大肠内、外表现)、诊断方法、家系筛选以及手术方式、<WP=8>随访结果等进行分析总结,并对FAP临床诊治作了进一步探讨。我们认为结肠镜是FAP最可靠、最有效的临床诊断方法并在家系成员筛选中可发挥重要作用;CHRPE是具有高度特异性和敏感性的辅助诊断方式,可作为对未成年家系成员筛选的首选方法;FAP常伴发上消化道病变包括胃窦部增生性息肉,十二指肠腺瘤发病率高,但癌变少见;腹腔硬纤维瘤是FAP的严重结肠外病变,术后复发率高;FAP术后如直肠粘膜有残留,其腺瘤复发及癌变危险性高,应定期结肠镜随访。第二部分 COX-2基因在FAP及散发性大肠肿瘤中的表达哺乳类动物细胞内包含两种独立的环氧化酶单体(cyclooxygenase,COX):COX-1和C0X-2。COX-1是构成性酶,催化合成的前列腺素(prostaglandins,PGs)参与调节肾脏、胃肠道和血小板等多个组织系统正常生理活动;COX-2是诱导性酶,在刺激因子,细菌内毒素、细胞因子以及生长因子作用下诱导性表达,调节细胞异常增殖等分子病理事件。COX-2在癌前病变组织如Barrett’s综合征,肺不典型腺瘤增生,膀胱原位导管癌和光化性角化病中过度表达。FAP病变肠段内伴有从正常上皮到腺瘤异常增殖及癌变的发展过程,是研究大肠肿瘤不同发病阶段特征的“有效模型”,不符合FAP诊断标准的大肠腺瘤性息肉患者,将其归于散发性腺瘤息肉病(sporadic adenomatous polyposis,SAP)。我们认为COX-2在FAP、SAP的腺瘤组织及散发性大肠癌中过度表达,参与了腺瘤的发生发展及癌变过程。本研究首先采用半定量RT-PCR方法检测FAP外观正常上皮,<0.5cm腺瘤,>1.0cm腺瘤、癌变腺瘤以及SAP正常上皮,腺瘤组织(不同增殖水平)以及散发性大肠癌中COX-2 mRNA的表达变化;进一步采用荧光定量RT-PCR技术分析表达量的差异即倍比关系;结合Envision免疫组化方法分析了COX-2蛋白在相应病灶中的表达。结果发现随着腺瘤发生发展COX-2表达水平逐步增高,并与FAP腺瘤大小以及SAP腺瘤增殖水平有一定相关性,在散发性大肠癌中的表达量显著增高。研究结果提示COX-2基因在FAP以及散发性大肠肿瘤中高度表达,促进肿瘤的发生发展;随着COX-2表达量的增高,腺瘤的增殖程度也逐步加重。根据COX-2mRNA及蛋白表达的分布特征,初步分析认为COX-2的表达调控主要发生在转录水平。第三部分 COX-2在FAP和大肠肿瘤中表达调控的初步研究大肠肿瘤发生涉及复杂的调控机制和信号传导通路,对FAP及散发性大肠肿<WP=9>瘤的发病研究认为APC是多数大肠肿瘤发生的责任基因。APC基因是人体重要的抑癌基因,当发生胚系或自发性突变,失去“看家基因”作用,使细胞浆内β-catenin不能被降解,聚集并转入细胞核内与Tcf/Lef形成转录调控复合体,引起目的基因的表达失调,导致细胞增殖/凋亡失衡等下游分子效应,促使肿瘤的发生。在第一部分中,我们证实了在FAP腺瘤及癌变组织中COX-2 mRNA及蛋白表达水平逐渐升高,并分析认为COX-2表达的调控定位在转录水平。我们观察β-catenin在FAP和散发性大肠肿瘤正常上皮、腺瘤及癌变组织中的表达变化趋势,发现在正常上皮到腺瘤癌变的发展过程中β-catenin逐渐从细胞浆内聚集并转入细胞核内过度表达。分析发现在病变发展进程中β-catenin与COX-2表达水平的趋势一致,两者之间有一定相关性。我们认为COX-2表达受β-catenin/Tcf/Lef调控复合物作用,在转录水平上调了COX-2mRNA的表达。第四部分 ?