目的本研究针对目前戒毒工作中面临的“高复吸率”这一世界性难题,结合目前上海市社区戒毒工作开展的实际情况,基于队列研究设计的社区戒毒试验,评价济泰片治疗合并心理咨询与社会支持综合干预措施在社区戒毒康复中的效果。具体目标如下：①了解上海社区戒毒工作开展的实际情况,包括组织结构网络、工作机制、人员配备及工作流程等方面内容。②通过不同随访时点的重复测量比较,综合评价美沙酮综合组(美沙酮+心理咨询+社会支持干预)、济泰片综合组(济泰片+心理咨询+社会支持干预)和济泰片单纯组(济泰片+社会支持干预)在社区戒毒康复中的效果。③通过美沙酮综合组与济泰片综合组的比较,对中药济泰片在社区戒毒中大规模应用的疗效和安全性进行再评价,为济泰片在社区戒毒中大规模应用提供可靠依据。④通过济泰片综合组和济泰片单纯组比较,初步评估心理咨询干预在社区戒毒中的效果。方法采用重复测量、平行对照的队列研究,按照严格的纳入与排除标准在上海市筛选出合格的社区戒毒康复者进行有对照的干预试验。试验分为三组,美沙酮综合组服用美沙酮药物治疗,同时合并实施实施心理咨询和社会支持干预,济泰片综合组服用中药济泰片治疗,同时合并实施进行心理咨询和社会支持干预；济泰片单纯组仅服用济泰片治疗合并社会支持干预。三组治疗期限均为1年,包括基线访视及8周末、26周末、52周末三次随访。采用专门设计的病例报告表收集信息。效果评价指标包括疗效指标和安全性指标,其中,主要疗效指标包括维持治疗率和复吸率,次要疗效指标包括焦虑、抑郁、心理渴求水平、疼痛程度、稽延性戒断症状、成瘾严重程度指数、健康状况,安全性指标包括实验室检测项目异常情况和不良事件发生率。计量资料采用方差分析或非参数检验比较组间各结局指标(均数或中位数)的差异。计数资料的频率或构成比的差异比较采用Χ2检验或Fisher精确概率法。应用Kaplan-Meier(K-M)法计算维持(复吸)率并绘制维持治疗(复吸)时间分布曲线,log-rank检验比较组间差异。对重复测量类型的资料,属于计量数据的,采用线性混合模型(PROC MIXED):属于分类数据的,采用广义线性模型(PROC GLM)。所有统计分析运用SAS9.1和SPSS16.0,统计假设检验采用双侧检验,p≤0.05被判断为差异有统计学意义。结果1.研究对象基本特征：三组研究对象共计554例,其中,美沙酮综合组180例,济泰片综合组206例,济泰片单纯组168例。社会人口学特征方面,三组在性别、年龄、婚姻状况、文化程度、首次吸毒年龄的差异均无统计学意义,具体表现在：①三组在性别构成上均以男性为主,分别占美沙酮综合组、济泰片综合组、济泰片单纯组的81.11%、87.38%和79.26%;②三组平均年龄均在40岁左右,其中美沙酮综合组平均年龄为42.25±7.93岁；济泰片综合组平均年龄为40.98±8.02岁；济泰片单纯组平均年龄为40.24±8.65岁；③三组的婚姻状况以未婚、已婚和离异为主,未婚、已婚和离异的比例美沙酮综合组依次为34.44%、34.44%、25.56%,济泰片综合组依次为42.72%、24.76%、27.18%,济泰片单纯组依次为42.26%、23.81%、25.60%。④三组的文化程度均以初中为主,分别占美沙酮综合组、济泰片综合组、济泰片单纯组的62.78%、66.50%和69.64%;其次是高中,三组依次占30.00%、28.64%、25.00%。⑤三组首次吸毒平均年龄均在30岁左右,美沙酮综合组首吸年龄平均为30.02±7.88岁；济泰片综合组首吸年龄平均为29.98±8.33岁；济泰片单纯组首吸年龄平均为30.10±8.14岁。三组在工作方式(过去三年)、吸毒年数、既往戒毒用药史、既往戒毒次数方面差异有统计学意义。疗效指标基线情况：除了4周心理渴求、24小时心理渴求、成瘾严重程度的酒精成瘾、药物成瘾、违法犯罪因子及稽延性戒断症状的睡眠障碍因子外,其他的疗效指标三组间基线差异均无统计学意义。实验室检测基线情况：除了血常规检查中的中性粒细胞、淋巴细胞异常率,三组基线差异有统计学意义外,其他实验室检查指标三组差异均无统计学意义。2.维持治疗率：美沙酮综合组8周、26周、52周维持治疗率依次为97.78%、91.67%、85.00%;济泰片综合组依次为90.78%、83.50%、74.27%；济泰片单纯组依次为92.26%、74.40%、63.69%。经卡方检验,8周维持治疗率三组差异有统计学意义(P=0.015),具体为美沙酮综合组分别高于济泰片综合组(P=0.0037)与济泰片单纯组(P=0.017)。26周治疗维持率三组差异有统计学意义(P<0.0001)。具体为具体为美沙酮综合组分别高于济泰片综合组(P=0.016)与济泰片单纯组(P<0.0001),济泰片综合组高于济泰片单纯组(P=0.031)。52周治疗维持率三组差异有统计学意义(P<0.0001)。具体为美沙酮综合组分别高于济泰片综合组(P=0.010)与济泰片单纯组(P<0.0001),济泰片综合组高于济泰片单纯组(P=0.027)。三组平均维持治疗时间依次为美沙酮组333.83+6.06天,济泰片综合组307.42±7.81天,济泰片单纯组289.44±8.88天。经方差分析,三组差异有统计学意义(P=0.000)。两两比较,美沙酮综合组分别与济泰片综合组、济泰片单纯组间差别有统计学意义,而济泰片综合组与济泰片单纯组间差别无统计学意义。经生存分析,三组维持治疗情况差异无统计学意义(Log-rank P=0.000)。3.脱失情况：美沙酮综合组1年内共脱失27例,其中,8周内脱失4例(14.82%),9-26周内脱失11例(40.74%),27～52周内脱失12例(44.44%)；济泰片综合组1年内共脱失53例,其中,8周内脱失19例(35.85%),9-26周内脱失15例(28.30%),27～52周内脱失19例(35.85%)；济泰片单纯组1年内共脱失61例,其中,8周内脱失13例(21.31%),9-26周脱失30例(49.18%),27～52周内脱失18例(29.51%)。三组人数脱失的时间分布构成差别无统计学意义(P=0.084)。美沙酮综合组排在前三位的脱失原因依次是因偷吸被公安发现并被强制戒毒占51.85%,患者不愿继续占25.93%,不良事件占7.41%；济泰片综合组排在前三位的脱失原因依次是因偷吸被公安发现并被强制戒毒占39.62%,违背研究方案占18.87%,患者不愿继续占11.32%;济泰片单纯组排在前三位的脱失原因依次是患者不愿继续占27.87%,因复吸被公安发现被强制戒毒占26.23%,不良事件占18.03%。经卡方检验,三组脱失原因构成差别无统计学意义(Fisher确切概率法P=0.0773)。4.复吸率：美沙酮综合组8周,26周,52周复吸率依次为1.11%,2.78%,7.78%；济泰片综合组复吸率依次为3.88%,6.31%,11.17%；济泰片单纯组复吸率依次为0.60%,5.36%,10.71%。三组间8周复吸率差异有统计学意义(P=0.045),具体为济泰片综合组8周复吸率高于济泰片单纯组(P=0.039)。26周三组复吸率差异无统计学意义(P=0.258)。52周三组复吸率差异无统计学意义(P=0.497)。经生存分析,三组复吸情况差异无统计学意义(Log-rank P=0.325)。5.焦虑、抑郁评分：从基线到52周末,三组焦虑评分在8周末、26周末、52周末差异均有统计学意义；混合效应模型检验显示,时间效应、组别效应和交互效应均有统计学意义。三组抑郁评分在基线、8周末、26周末及52周末差异均有统计学意义；混合效应模型检验显示,时间效应、组别效应和交互效应均有统计学意义。6.心理渴求、疼痛：横向比较(Wilcoxon检验)结果显示,4周三组心理渴求水平在基线、52周末三组差异均有统计学意义,8周末、26周末差异无统计学意义。经混合效应模型检验,交互效应无统计学意义,组别效应无统计学意义,时间效应有统计学意义。三组24小时心理渴求水平各个时点差异均无统计学意义。经混合效应模型检验,交互效应无统计学意义,组别效应无统计学意义,时间效应有统计学意义。三组疼痛程度4个访视时点组间差异均无统计学意义。经混合效应模型检验,交互效应无统计学意义,组间效应无统计学意义,时间效应有统计学意义。7.成瘾行为严重指数：基线时三组除了酒精成瘾、药物成瘾、违法犯罪三个因子组间差异均有统计学意义,其余各因子差异均无统计学意义；8周末,在酒精成瘾、药物成瘾、违法犯罪、家庭社会四个因子组间差异均有统计学意义；26周末,在酒精成瘾、药物成瘾、违法犯罪、家庭社会四个因子组间差异均有统计学意义：52周末,在医疗状况,就业状况,酒精成瘾、违法犯罪四个因子组间差异有统计学意义。经混合效应模型检验,就业状况、药物成瘾、违法犯罪三个因子交互效应有统计学意义,除了家庭社会维度外,其余各因子时间效应均有统计学意义。8.稽延性戒断症状：三组在基线时除睡眠障碍因子外,其余各因子差异均无统计学意义；8周末,三组在总分、躯体症状及睡眠障碍因子评分差别有统计学意义；26周末,三组各因子评分差异均无统计学意义；52周末,三组在总分、睡眠障碍因子评分差异有统计学意义。经混合效应模型检验,稽延性戒断症状各因子交互效应均无统计学意义,时间效应均有统计学意义,组别效应总分、躯体症状、睡眠障碍因子有统计学意义。9.健康状况评定(SF-36)：三组健康状况评定在基线时,除了社会功能评分差异有统计学意义,在其他因子差异均无统计学意义；8周末,三组在精神健康总评、生命力、社会功能、心理健康因子评分差异有统计学意义；26周末,三组躯体健康总评、精神健康总评、一般健康状况、生命力、心理健康因子评分差异有统计学意义；52周末,三组在躯体健康总评、精神健康总评、躯体疼痛、一般健康状况、生命力、社会功能因子评分差异有统计学意义。经混合效应模型检验,一般健康状况、生命力、心理健康因子交互效应有统计学意义,除躯体功能外,其余各因子时间效应均有统计学意义。10.实验室检测：血常规、尿常规、血生化、心电图检查中,横向比较,除了血常规中的基线中性粒细胞、淋巴细胞,26周末的白细胞指标,尿常规中的基线、26周末的酮体指标,26周末心电图指标三组有统计学意义的差异外,其他指标均无统计学意义差异。经混合效应模型检验,血常规各指标组别和时间交互效应均无统计学意义,除了中性粒细胞时间效应、淋巴细胞组别效应有统计学意义外,其余各指标组别、时间效应均无统计学意义。尿常规各指标组别和时间交互效应、组别效应及时间效应均无统计学意义。血生化各指标除尿素氮时间效应有统计学意义外,组别和时间交互效应、组别效应及时间效应均无统计学意义。心电图指标组别和时间交互效应、组别效应及时间效应均无统计学意义。11.不良事件：截止52周观测结束,美沙酮综合组、济泰片综合组和济泰片单纯组的不良事件发生率依次为2.22%、12.14%、9.52%。经卡方检验,三组不良事件发生率差异有统计学意义(P=0.001),具体为济泰片综合组高于美沙酮综合组(P=0.0002)；济泰片单纯组高于美沙酮综合组(P=0.0035)。济泰片综合组和济泰片单纯组分别观察到1例严重不良事件,分别为开刀住院和喉癌,但均与服用济泰片药物无关。美沙酮综合组、济泰片综合组和济泰片单纯组可能与药物有关的的不良反应发生率依次为0.56%、7.28%、5.95%,三组差异有统计学意义(P=0.005),具体为美沙酮综合组分别低于济泰片综合组(P=0.001)和济泰片单纯组(P=0.004)。济泰片可能的不良反应主要为嗜睡、口干、胃肠不适、食欲减弱、视物模糊、头晕和出汗等,98.7%为轻度,64.5%发生在服药第一个月内,80.6%发生在服药前两个月内。12.干预措施依从性：美沙酮综合组用药依从性良好的占100.00%,济泰片综合组占98.06%,济泰片单纯组占97.02%,三组差异有统计学意义(Fisher法,P=0.0459)。具体为美沙酮综合组用药依从性优于济泰片单纯组,差异有统计学意义(Fisher法,P=0.0254)。美沙酮综合组参加团体心理干预次数在10次及以上的人数为138人,占76.67%；济泰片综合组参加团体心理干预次数在10次及以上的人数为153人,占74.27%。两组团体心理咨询依从性差异无统计学意义(P=0.586)。美沙酮综合组获得社会支持661人次,人均3.67人次；济泰片综合组获得社会支持818人次,人均3.97人次；济泰片单纯组获得社会支持的有751人次,4.47人次；经方差分析,三组人均社会支持次数差异无统计学意义(P=0.257)。结论1.上海市高度重视社区戒毒工作,初步形成戒毒组织结构网络,引入社会化、专业化理念,成立戒毒非盈利组织。正确定位戒毒康复者,创新戒毒工作机制,整合政府与社会资源,形成政府与非营利组织密切协作,政府内部相关部门联动机制,重视夯实基层社区戒毒力量,落实人员经费物质保障,形成系统戒毒合力。2.本研究中三组戒毒康复者基线特征基本均衡可比,对用药、心理咨询及社会支持等干预措施的依从性较好。3.美沙酮+心理干预+社会支持、济泰片+心理干预+社会支持、济泰片+社会支持三组干预措施在社区戒毒中均取得了较好的维持治疗和预防复吸效果,并能有效改善抑郁程度,缓解心理渴求和疼痛。4.中药济泰片在社区戒毒康复中防复吸效果与美沙酮相当,且有自身的优势,主要表现在无成瘾性、安全方便、来源丰富等方面。济泰片和美沙酮均可以作为临床医生和药物依赖者选用的社区戒毒康复治疗药物。5.在合并实施药物和社会支持干预的措施下,未发现团体心理干预在为期1年的社区戒毒中防复吸的效果,建议加大团体心理干预的强度,并需进一步观察与评价。6.社工在社区戒毒工作中功不可没,担当着服务提供者、行动倡导者、资源整合者及政策建议者等多重角色。社区戒毒工作需要进一步加强专业社工队伍的建设。