电子病历是医疗机构对门诊、住院患者进行临床诊疗和健康指导干预的数字化医疗服务记录，包含居民个人历次就诊过程中产生和记录的完整、详细的临床信息。电子病历信息的共享可以有效地提高病历信息的可获得性，使医生随时随地掌握病人的准确信息，减少医疗差错，提高医疗质量，降低医疗费用。另外，共享的电子病历能够提高临床信息收集和统计分析的可行性和准确性，推动医学科研的进展。电子病历记录信息的结构化和代码化，是实现患者信息传输、共享及语义互操作的基础。本研究的目的是通过收集整理医院业务信息采集表单内容，确定医院医疗业务基本文档，并对文档进行分解，提炼可重用的结构化文档段及条目；结合我国医院临床业务的实际内容，采用双层建模方法，构建电子病历通用信息模型，确定电子病历的信息范围及信息架构；以临床信息模型对通用信息模型中的概念进行特例化约束，构建电子病历结构化模板，规范医疗信息的采集，实现医疗信息的结构化。通过临床信息模型中临床概念的术语系统绑定，实现结构化临床信息的代码化。信息模型及模板的构建可以为我国医院电子病历系统的开发提供指导，为病历信息的规范化录入及数据的有效利用奠定基础。本研究参照国家病历书写规范、诊断学及内科学理论知识，根据医院病历信息采集现状，收集整理病历信息采集表单，并按照内容进行分类汇总，形成电子病历基本文档集。参照HL7CDA及其应用模板的结构化方法，分别将各文档依次分解为若干文档段及条目等构件。参照openEHR电子病历参考模型，确定电子病历的信息范围及组成架构，构建电子病历通用信息模型，定义模型的类及其属性，并与上述结构化文档的内容建立对应关系。应用临床信息模型对通用信息模型进行约束和实例化，形成实际应用的模板，实现结构化电子病历信息的代码化。本研究的主要结果包括：1．收集、整理电子病历信息，形成基本文档集，提炼出构成文档的部分文档段和条目。通过对收集的医院业务信息采集表单进行对比、分析和整理，确定了综合医院日常医疗活动所需的基本文档101个。对其中的信息进行梳理和归纳，结合病历书写规范及诊断学、内科学理论，参照HL7CDA结构化方法，对文档分别进行逐级分解，并提炼出了可重用的结构化文档段63个，条目60个，构建了电子病历临床文档的结构模型。2．根据临床信息的类别特征，构建电子病历规范的通用信息模型，为电子病历文档结构模型的语义奠定基础。信息模型包含管理和医疗两个大类。管理类描述文档本身，如文档的标识、分类，文档作者、患者及涉及到的医疗服务提供者等信息；医疗类描述文档的主要临床信息，包括医学观察、评估、指导和治疗四个子类。其中，医学观察分为主要健康问题及健康史、体征及体格检查、实验室检查及辅助检查；评估分为诊断、风险评估和质量评价；指导包括诊疗计划和建议；治疗包括用药、手术/操作和其它治疗。信息模型的类与结构模型中的段或条目在内容上具有对应关系。3．以冠心病患者入院记录文档为例，结合实际需要选择相应的文档段及条目，搭建结构化记录模板。根据入院记录文档中文档段和条目在信息模型中所属的类，选择对应的临床信息模型对其进行具体的规范化表达，包括对条目中的临床信息进行结构化表示并赋予标准术语代码。以一份冠心病入院记录病历为应用实例，对模板进行录入验证，展示模板录入内容的XML样式表及XML语句。本研究的主要结论包括：1．病历中包含的临床文档可通过逐步分解，形成更小的组成单元，如文档段、文档条目。以这些基本单元为对象对电子病历信息进行标准化，再通过标准化单元的重用构建规范化临床文档，可满足临床业务活动中各类文档的标准化表达需求，也使电子病历的标准化工作具备高效性和可持续性。2．构建电子病历通用信息模型，可为电子病历文档及其组成构件提供语义标准化的方向和基础，使文档结构独立于文档的语义。在系统建设层面，维持信息的稳定性，而在临床信息的表达层面，保留知识的灵活性。基于相同信息模型开发的电子病历系统都具有相同的信息范围及信息架构，便于不同系统间对信息的理解及互联互通；基于不同专业需要设定的临床信息模型，充分体现临床信息的多样性。3．电子病历文档的整理及文档构件的提炼需要信息技术专家和临床专业人员的充分协作。医疗文档结构化、代码化的必要性、可行性及合理性都需要上述两方面的知识。本研究提炼出的文档段和条目，只能完成部分文档的搭建，且合理性有待验证。另外，电子病历标准化所需的大量临床信息模型或原型，需要医学专业人员长期系统的参与，才能逐步建立并形成体系。本研究只采用了部分已有的原型。本研究针对电子病历内容共享及语义互操作需求，探索了通过构建双层模型规范化临床信息表达的过程和方法，为实现电子病历内容的结构化、代码化，进而实现互操作提供了一种可行的途径。同时，根据电子病历实际应用的需要，提出了结构化模板的创建方法，为实现临床信息的共享与传输提供了一定的基础，希望对我国电子病历记录及电子病历系统的规范化建设提供参考。