随着我国人口老龄化程度不断加深,慢性病防控形势日益严峻,以老年人为代表的慢性病患者这一群体对慢性病管理的需求日趋紧迫。社区作为社会管理的基础单元,是慢性病健康管理的重要突破口。在社区对老年慢性病患者展开的健康管理是提高老年人群健康水平的重要手段,能够在短期内取得显著成效从而检验管理模式和方法。因此,我们从社区入手展开慢性病管理研究,不仅可以优化社区老年慢性病健康管理,提升基层医疗服务机构健康管理能力和水平,还可以探索应对当前管理现状和困境的新思路和对策建议,完善社区慢性病健康管理体系。将基层社区卫生服务的工作与老年人慢性病管理紧密结合,构建社区老年人慢性病健康管理体系,能够减轻全社会的医疗负担、提升全体老年人晚年的生存和生活质量,推动健康中国战略实施。本研究的目的在于梳理总结当前影响社区慢性病管理效率和质量的关键问题,对这些问题产生的原因和在实践中的情况进行分析,然后针对这些问题提出提升管理效率和质量的新思路和对策建议。研究分四步展开:首先,本研究基于ICCC的视角梳理了我国现有试点地区的实践经验和相关领域学者的最新研究结果,总结提炼出影响社区慢性病管理效率和质量提升的关键要素,再深入分析这些关键要素上出现的问题。其次,从国内若干个慢性病管理的试点地区中依据实践效果良好、代表性强和研究充分三个标准挑选出四个试点地区,剖析这些代表地区的慢性病管理实践现状和关键要素上存在的问题,通过对这些地区的实践情况进行比较分析,探究它们在这些关键要素问题处理上的的先进经验与不足之处。再次,回顾美国市场主导自发生长、日本国民健康运动和芬兰北卡项目的发展历程,总结这些国家在处理类似问题上的经验。最后,依据前文总结的问题,基于健康管理理论和公共物品理论提出解决当前困境的新思路和对策建议,并运用系统动力学分析这些对策建议与提升社区老年人慢性病健康管理效率和质量的因果关系。论文主要得出以下几点结论:一是,思想意识转变是健康管理顺利开展的重要前提。政府应通过主流媒体引导健康宣传,严格把控健康信息,正本清源、去芜存菁。因地制宜采取特色办法开展宣传工作。基层卫生机构应扩充专业健康教育人才储备,整合教育资源在家庭形成健康教育合力。二是,政府应加强领导作用,完善顶层设计,起到兜底作用。推动各部门间打破隔阂,畅通合作。建立政策制定对话平台,把健康融入所有政策。政府不仅要负责提供政策、资金、法律支持,还要鼓励、监管多元主体参与健康管理事业,把健康管理作为民众福祉进行兜底。三是,信息化的建设是健康管理的未来。首先要引入互联网企业,统一收集数据软硬件数据标准,突破数据壁垒,实现数据跨部门、跨地区共享。明确数据权,开放数据使用权吸引企业参与数据收集、管理和开发。鼓励健康产业建设慢性病信息化管理系统。四是,围绕人展开的机制建设是解决当前很多问题的重要出路。人力资源建设是健康管理服务开展的核心,要扩充医护人员和健康教育人才的储备,对现有医护人员进行知识经验培训,对全科医生进行转岗培训,缓解医护人员工作压力,增强技能储备。激励机制是留住人、吸引人的关键,需要完善物质与非物质奖励,保障人才发展空间。本研究基于ICCC视角梳理国内慢性病管理现状和问题,探索提升社区慢性病管理能力和水平的新思路和对策建议,提供一套相对完整的解决方案。然而,慢性病管理是一个跨学科的研究领域,涉及多门类学科知识,且要求专业化和精细化。本研究是基于公共管理学的视角,无法从多学科视角面面俱到。此外,笔者是基于已经暴露的问题提炼关键要素,另外还有一些要素具备潜在研究价值。今后的研究可以从筹资、与医疗保障制度等潜在要素方面展开。