目的探讨住院死亡患者的临床分布特征及相关影响因素,为医院科学制定疾病防控策略及合理配置医疗资源提供决策支持,为医护人员了解死亡风险管理重点从而改进临床护理工作提供参考依据。方法采用便利抽样法,纳入遵义市某三级医院2013年1月1日~2017年12月31日住院期间死亡的1921例患者作为研究对象。以自行设计的调查表回顾性收集患者的性别、年龄、婚姻状况、居住地来源、住院天数、抢救次数、是否手术、合并疾病情况、死亡原因、死亡时间、死亡科室、死亡前生命支持是否受限等病例资料,分析住院死亡患者临床分布的高危风险环节。以死亡前病历上是否记载有不同程度放弃生命支持治疗措施及是否签署相关医疗文书将患者分为生命支持受限组(955例)和未受限组(966例),采用单因素、多因素分析患者死亡前生命支持受限的影响因素。结果(1)住院患者死亡总体特征、规律及变化趋势:2013~2017年全院共死亡1921例患者,平均病死率为0.34%;各年度住院患者人数逐年增加,而病死率逐年下降(P<0.05)。1921例死亡患者中:(1)男女死亡性别比为2.02:1,男性病死率高于女性(P<0.05)。(2)死亡平均年龄55.40岁,中位年龄62(42,75)岁;60岁及以上是死亡的高发年龄段(54.50%),其病死率明显高于其他年龄段(P<0.05)。(3)死因顺位前五位的疾病分别为循环系统疾病(24.83%)、肿瘤(23.06%)、损伤与中毒(16.14%)、呼吸系统(11.76%)及消化系统疾病(6.45%),累计构成占80%以上。死因分布存在着明显的城乡、性别和年龄差异(P<0.05),其中城镇居民首位死因为肿瘤、农村为损伤与中毒;男性与女性死因构成存在差异,但前五位死因顺位基本一致;随着年龄的增长,主要死因出现由先天畸形、变形和染色体异常(0~4岁)向损伤与中毒(5~44岁)向NCD(45~岁)转变。(4)前五位单病种死因分别为颅内损伤(9.21%)、肺癌(8.17%)、冠心病(5.78%)、肺炎(5.00%)和脑出血(4.79%),累积构成占30%以上。其中循环系统疾病的首位单病种死因为冠心病(23.27%)、肿瘤为肺癌(35.44%)、损伤与中毒为颅内损伤(57.10%)、呼吸系统疾病为肺炎(42.48%)、消化系统疾病为肝纤维化和肝硬变(21.77%)。(5)ICU是全院死亡人数最多745例(38.78%)、病死率最高15.99%的高危科室(P<0.05)。普通病房中,死亡人数居前五位的科室分别是心血管外科、呼吸内科、肿瘤科、急诊科和神经外科,累计构成占29.62%;但病死率居前五位的科室稍有不同,分别是心血管外科2.77%、微创介入科1.07%、神经外科0.75%、血液内科0.69%和急诊科0.64%(P<0.05)。(6)死亡季节与月份分布显示,春、冬季死亡人数较夏、秋季多,但不同季节病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。3月死亡人数最多(9.53%)、9月最少(6.92%),不同月份病死率比较差异有统计学意义(P<0.05),1~3月病死率高于其他月份。此外,呼吸系统疾病患者呈现出1~4月死亡人数高于其他月份、循环系统疾病患者11~5月死亡人数稍高于其他月份的趋势。(7)昼夜24h死亡时间分布显示,住院患者的死亡高峰时间为上午9~11点及下午16~17点,同时在早上7点存在一个死亡小高峰。不同年份、疾病、科室和死亡方式患者的死亡时间分布趋势都不尽相同,其中,各年度在白天和夜间均有死亡高峰存在,2013年死亡高峰以夜间为主,随着年份的递增,死亡高峰呈现逐渐向白天集中的趋势。(8)住院时间分布显示,患者平均住院时间18天,中位住院时间8(2,19)天;住院1~6天内死亡人数最多566例(29.46%),超过30天死亡人数最少273例(14.21%);不同年龄、疾病和医疗付款方式患者的住院时间分布都有各自的趋势和特征。(9)合并疾病情况显示,56.90%的住院死亡患者合并有其他疾病,且合并疾病数量越多,住院时间也越长(P<0.05)。最常见的合并疾病为高血压(25.35%)、糖尿病(13.07%)、脑梗死(11.97%)、慢性肾功能不全(9.94%)和冠心病(8.80%)。患者合并疾病种类和数量还存在明显的年龄和死因差异(P<0.05),其中5~14岁合并疾病者仅占5.88%,60岁及以上合并1种及以上疾病者占77.27%;损伤与中毒患者80%以上无合并疾病,而呼吸系统疾病患者80%以上至少合并1种疾病。(2)住院患者死亡前生命支持受限的影响因素:1921例住院死亡患者中,抢救失败后死亡966例(50.29%)、生命支持受限后死亡955例(49.71%)。单因素分析结果显示,两组在年龄、居住地来源、是否手术、抢救次数、合并疾病数量、住院时间、住院费用、医疗付款方式和疾病种类9个方面差异均具有统计学意义(P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示,年龄、居住地来源、是否手术、抢救次数、医疗付款方式和疾病种类6项因素是影响患者及其家属在临终期间选择不同程度放弃生命支持治疗措施的重要因素。其中,高龄、城镇居民、未实施手术治疗、较少实施抢救的患者放弃生命支持治疗的可能性较高;与医保患者相比,全公费患者更少的选择放弃生命支持治疗措施(P<0.05);与循环系统疾病患者相比,肿瘤患者选择放弃生命支持治疗的可能性是循环系统疾病患者的3.968倍(P<0.05)。结论(1)住院死亡患者在性别、年龄、疾病、合并症、科室、月份及昼夜时间等分布上具有一定的特征和特殊性,医院应针对自身实际情况,在各高危环节上采取预见性医疗护理对策,提高临床工作质量,降低患者死亡风险。(2)住院死亡患者在临终期间选择不同程度放弃生命支持治疗措施的比例为49.71%,其中年龄、居住地来源、是否手术、抢救次数、医疗付款方式和疾病种类是影响患者及其家属选择放弃生命支持治疗的重要因素。