胸腔积液是临床上最常见的胸膜疾病,胸膜疾病是呼吸系统中常见病和多发病,25%-30%的呼吸内科疾病与胸膜病变有关[1]。胸膜疾病主要是由胸膜与胸膜腔的解剖结构或生物功能异常而引起,其主要的一个临床特征为胸腔积液。由于胸膜疾病病因很复杂,它既可以为原发病,也可以继发于其他疾病如一些全身系统性疾病、胸壁、隔肌及其下面的腹内脏器组织病变；或作为全身疾病的一部分,如全身性结缔组织病、白血病、淋巴瘤等。同样,充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征和营养不良所致的低蛋白血症也可引起典型的胸膜疾病症状——胸腔积液。目前,呼吸科医师对良恶性胸腔积液的鉴别诊断尚无特异性统一的标准,有些病例难以作出准确的诊断。呼吸科医师如能尽早确诊胸腔积液病因并制定出合理的治疗方案会有很大的临床应用价值。因此,对胸腔积液的一些相关的有诊断意义的临床指标如胸腔积液中腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)及胸水与血清中CEA比值胸腔积液脱落细胞学检查、进行探讨和研究将对胸膜疾病的诊断具有非常重要的临床价值。基于以上所述,本研究采用改良的Abrams胸膜活检针,抽取不明病因的胸腔积液,对胸水中的一些相关临床指标如腺苷脱氨酶(ADA)、乳酸脱氢酶(LDH)、癌胚抗原(CEA)及胸水与血清中CEA比值和细胞学检查进行综合分析,特别是结合活检术取得的病理检查结果,对临床表现不典型、难以明确病因的胸腔积液做出可靠的诊断,还对经皮闭式胸膜活检术在胸膜疾病病因诊断中的安全性及诊断价值进行评估。临床资料及方法(一)研究对象：珠江医院2000年1月至2010年12月的570例胸腔积液住院患者(男365例,女205例)为本研究对象,年龄11-94岁,平均年龄48.2±19.4岁,分成结核组和肿瘤组。570例胸腔积液患者均予以胸膜活检术,行胸水脱落细胞学检查和胸水CEA、ADA、LDH、血CEA检查。(二)方法：本研究采用改良胸膜活检术,其特点在于：采用的是改良Abrams针。改良Abrams针主要由三部分组成：①较粗带有凹陷槽、倒钩的外套管,可以钩取胸膜；②凹头的切割针；③实心的内心针。操作过程如下：患者术前行常规的B超定位检查,穿刺点位常规消毒并局部麻醉,使用Abrams针垂直胸壁穿刺进针,调整Abrams针与胸壁成30度角,当外套管的钩针紧紧钩住胸膜后将凹头的切割针完全推入,使壁层胸膜病变组织进入套管。分别选取3、6、9、点3个部位钩取灰白色壁层胸膜组织3-4块,置于10%甲醛溶液固定后立即送病理科行病理学检查。胸膜活检术前还行胸腔穿刺抽取胸水,送常规、生化及细胞学检查。胸膜活检术当天同时抽该患者外周血进行CEA检测。AEROSET生化分析仪(美国雅培公司)测定ADA、LDH; AXSYM全自动免疫分析仪(美国雅培公司)测定外周血和胸水中的CEA的水平,所有操作按厂商的仪器和试剂说明书进行。(三)统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计分析,所有计量数据均采用均数±标准差(x±sd)表示.两组间数据采用独立样本t检验(Indipendent-Sample t Test),计数资料采用Pearson2检验。P<0.05有统计学意义。研究结果胸膜活检病理结果：本研究中共对570例胸腔积液患者进行了647次胸膜活检术,首次胸膜活检取材成功的有552例,成功率97.2%(552/570),有18例取得的标本中未见到胸膜组织。首次胸膜活检取材成功中病理结果回报为具有病因诊断价值的有335例,另有235例为非特异性炎症和取材不理想,无病因诊断价值。第一次胸膜活检术取得的标本阳性率为58.7%(335/570)。第一次未成功采集胸膜组织的患者或胸膜活检未报告病因诊断价值的病人,继续行第二、三次胸膜活检。本试验总的阳性率(包括二、三次胸膜活检)为65.1%(371/570),其中诊断为结核212例、肉芽肿性炎(伤寒)1例、慢性炎症253例,肿瘤158例,而肿瘤结果中包括有腺癌130例、鳞癌4例、小细胞癌4例、胸膜恶性间皮瘤16例、鼻咽癌胸膜转移1例、乳腺癌胸膜转移2例、肾透明细胞癌胸膜转移1例。胸水细胞学检查：有394名患者成功取得胸水行细胞学检查,其中,58名患者行第1次穿刺获取的胸水中发现有瘤细胞(14.7%),13名患者行第2次穿刺获取的胸水中发现有瘤细胞(14.7%),3名患者行第3次穿刺获取的胸水中发现有瘤细胞(0.8%)。总的胸水标本中发现有肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的有75例(75/394,19%)。在肿瘤患者中查见瘤细胞阳性率为50%(62/124),其中在胸膜病理结果为阴性的患者中,有13例6.5%(13/199)细胞学检查可见瘤细胞,胸水中查见结核杆菌1例。恶性组与结核组的胸水CEA、ADA、LDH水平、胸水CEA/血CEA比值及外周血CEA水平两组间比较：恶性组外周血CEA水平明显高于结核性胸水组(p<0.001)；结核性组胸水ADA水平高于恶性组,有统计学意义(p<0.001)。恶性组胸水CEA水平、胸水CEA/血CEA比值高于结核组有统计学意义(p<0.001)。LDH在两组病人中P=0.206,差异无统计学意义。胸膜活检术后并发症：胸膜活检术(647次)后引起气胸有15次,发生率2.31%(15/647)。其中,1名患者术后肺压缩达40%,给予胸腔闭式引流3天后,患者气体吸收恢复良好,其余发生气胸患者只给予保守治疗或行胸腔穿刺术抽取气体后恢复。胸膜活检术(647次)后引起患者出血2例(2/647),患者少量出血不需特殊处理,1例大量出血后需行胸腔闭式引流保守治疗,5天后出血症状控制良好。647次胸膜活检术中,患者发生胸膜反应有24次3.7% (24/647),立刻停止手术,患者予以吸氧、卧床休息和保守治疗后症状缓解或消失。胸膜活检术后发生的各种并发症(气胸15例,出血2例,胸膜反应24例)一共有41例6.3%(41/647)。结论：1、改良Abrams胸膜活检针行胸膜活检术操作安全简单、容易被术者所掌握,而且整个操作过程对患者创伤小,术后并发症较少,具有操作简单、能快速获取病变标本及安全性高等特点,因此,改良Abrams胸膜活检针行胸膜活检术可作为胸膜疾病的一种行之有效的诊断方法。2、本研究对胸腔积液中ADA、CEA水平、胸水CEA/血CEA比值进行分析,结合脱落细胞学检查结果,可用于鉴别结核性和恶性胸水,对胸膜疾病病因的诊断提供可靠的依据。