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背景和目的白内障既是世界绝大部分国家致盲的主要原因,也是我国第一大致盲眼病,主要发生在50岁及以上老年人群。目前白内障早期可试行药物治疗,但由于其发病机制尚未完全明确,因而尚无任何一种药物获得实质性的进展,至今唯一可以治愈的方法仍是手术。从古至今,白内障手术方式经过了金针拨障术、白内障囊内摘除术(intracapsular cataract extraction,ICCE)、白内障囊外摘除术(extracapsular cataract extraction,ECCE)、白内障超声乳化手术及正在成长的飞秒激光辅助白内障超声乳化手术。白内障超声乳化手术自1967年临床应用以来,便以其切口小、耗时短、损伤小、视力恢复快等优势,迅速成为现代治疗白内障的主要方法。尽管白内障超声乳化手术已较为成熟,并发症显著减少,并且其适应症的范围逐渐扩大,部分复杂白内障也得到了有效治疗,但其对角膜内皮细胞的损伤仍是一个较为突出的问题。尤其是浅前房白内障患者,前房空间狭小,手术难度和风险均明显增加,若合并低角膜内皮细胞计数,则进一步增大了手术难度和风险,更易造成角膜内皮细胞损伤。角膜内皮细胞损伤可引起角膜水肿,导致视力下降,影响手术疗效,严重者导致角膜失代偿,需要进行角膜移植手术。怎样减轻超声乳化手术对该类患者的角膜内皮细胞损伤,是术者们一直关注的焦点。23G前段玻璃体切割术是近些年兴起的一种微创玻璃体切割手术,据文献报道可有效降低后房压力,促使晶状体-虹膜隔后退,从而加深前房。理论上,通过应用23G前段玻璃体切割术辅助超声乳化手术治疗浅前房低角膜内皮细胞密度白内障,可明显增大手术器械及操作与角膜内皮之间的距离,有效减轻角膜内皮细胞损伤,但目前国内外鲜有报道。本研究采用单纯白内障超声乳化手术和23G前段玻璃体切割术联合白内障超声乳化手术治疗浅前房低角膜内皮细胞密度白内障,对比分析两种手术方法的疗效,旨在最大程度减轻角膜内皮细胞损伤,为该类患者提供更好、更快的术后视力恢复途径。资料和方法研究对象为2012年1月至2015年12月在郑州大学第二附属医院接受白内障超声乳化手术治疗的角膜内皮细胞密度(endothelial cell density,ECD)<1000/mm2的浅前房白内障患者30例(34眼)。由于联合23G前段玻璃体切割术需额外增加手术费用,故根据患者自愿原则,将其分为联合手术组和Phaco组。联合手术组16例(19眼),行23G前段玻璃体切割术联合白内障超声乳化手术;Phaco组14例(15眼),行单纯白内障超声乳化手术。术后1 d、1周及3个月检查两组患者最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)、角膜水肿情况,同时测量术前和术后3个月角膜内皮细胞计数,观察角膜水肿消退时间、术中及术后并发症。结果1.两组患者基本资料:联合手术组和Phaco组在年龄、性别、术前ECD、晶状体核硬度及ACD等方面差异均无统计学意义(均为P>0.05),具有可比性。2.两组患者术前、术后视力:联合手术组和Phaco组术前BCVA差异无统计学意义(χ2=0.028,P=0.866>0.05)。术后1 d,联合手术组BCVA较术前显著增高,差异有统计学意义(χ2=8.208,P=0.004<0.05);Phaco组与术前比较,差异无统计学意义(χ2=0.271,P=0.603>0.05)。术后1周,联合手术组和Phaco组BCVA均较术前显著增高,差异均有统计学意义(χ2=20.928,6.404;P=0.000,0.011<0.05)。术后1 d及1周,联合手术组BCVA均优于Phaco组,差异均有统计学意义(χ2=4.142,3.933;P=0.042,0.047<0.05)。术后3个月,联合手术组和Phaco组BCVA均较术前显著增高,差异均有统计学意义(χ2=21.990,15.353;P=0.000,0.000<0.05);两组间BCVA差异无统计学意义(χ2=0.223,P=0.637>0.05)。3.两组患者术后角膜水肿情况:术后1 d,联合手术组角膜水肿发生率为68.4%,Phaco组为86.7%,差异无统计学意义(P=0.257>0.05)。术后1 d,联合手术组以1级角膜水肿为主,Phaco组以2级角膜水肿为主,两组角膜水肿程度差异有统计学意义(χ2=4.874,P=0.027<0.05);术后1周,两组角膜水肿程度差异无统计学意义(χ2=1.779,P=0.182>0.05)。术后3个月,所有术眼角膜均透明。联合手术组角膜水肿平均消退时间为1.0 d,小于Phaco组的4.0 d,差异有统计学意义(Ζ=-2.336,P=0.019<0.05)。4.两组患者术后ECD及角膜内皮细胞丢失率:术后3个月,联合手术组和Phaco组的ECD分别为(758.82±27.14)/mm2、(775.76±20.91)/mm2,两组间差异无统计学意义(t=-0.495,P=0.624>0.05);联合手术组角膜内皮细胞丢失率为(7.86±0.76)%,低于Phaco组的(13.39±0.47)%,差异有统计学意义(t=-6.211,P=0.000<0.05)。5.术中及术后并发症:所有病例术中均无后囊破裂、玻璃体脱出等并发症发生。随访3个月内,术眼均无角膜失代偿、低眼压、视网膜脱离等严重并发症发生。结论1.对于浅前房低ECD白内障患者来说,联合23G前段玻璃体切割术能够明显降低白内障超声乳化手术的难度和风险,使手术更安全。2.与单纯白内障超声乳化手术相比,23G前段玻璃体切割术联合白内障超声乳化手术对角膜内皮细胞的损伤更小,术后角膜水肿程度更轻、早期视力恢复更快。3.对于不同的浅前房低ECD白内障患者,可依据患者病情具体情况及经济能力选择不同的手术方式。4.与单纯白内障超声乳化手术相比,23G前段玻璃体切割术联合白内障超声乳化手术更适用于浅前房低ECD白内障患者,但本研究样本量小,随访时间略短,研究结果需要临床多中心、大样本随机试验进一步证明,远期手术效果也尚有待进一步证实。