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研究目的对比剂致急性肾损伤(CI-AKI)是对比剂使用后出现的并发症,CI-AKI的发生可能导致急性肾衰竭、透析甚至死亡的风险增加,影响患者短期及长期预后。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是诱发CI-AKI的主要因素之一,其中急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)行直接PCI术的患者中CI-AKI的发生率可高达16.1%~28%,高于冠脉造影检查及择期PCI患者。理论上,不同对比剂的理化特性如粘度或渗透压可能会影响CI-AKI发生率,但在临床实际工作中高危患者如何选择对比剂仍有争议。NEPHRIC研究认为糖尿病合并肾功能不全的患者使用低渗对比剂碘海醇发生CIAKI的比例明显高于等渗对比剂碘克沙醇,而近期针对高危患者的临床随机对照研究发现等渗对比剂和低渗对比剂没有差别。此外,低渗对比剂碘海醇是否适用于急诊PCI还未见报道。基于上述背景,本研究拟通过比较等渗对比剂碘克沙醇和低渗对比剂碘海醇对STEMI患者急诊PCI术后肾功能的影响,为急诊PCI术中对比剂的选择提供参考依据,并探讨可能的影响因素。研究方法本研究为前瞻性、随机、对照研究,连续入选2015年7月至2016年11月期间入我院胸痛中心并拟行急诊PCI的STEMI患者。(1)入选条件:年龄≥18岁,性别不限;发病12h内(或出现心源性休克18h内,或溶栓治疗后24h内)拟行急诊PCI术的STEMI患者;(2)排除条件:怀孕或哺乳期;长期透析患者或已知严重肾功能不全患者(CKD4-5期);7天内使用过对比剂进行静脉注射检查或导管介入诊疗的患者;PCI术前24内使用过肾毒性药物;(3)剔除标准:仅行冠脉造影未行PCI术;术中或术后2日内因心源性因素死亡;术后2日内再次行PCI术或行增强CT检查;术前未检测到血清肌酐值。根据心肌梗死病变部位区分下壁和前壁心肌梗死作为区组,各区组按照预先设置的随机分配方案分配至碘克沙醇组与碘海醇组,术前及术后第2、3天检测血清肌酐值,记录患者一般资料及不良事件发生情况,比较CI-AKI的发生率并分析可能相关的影响因素。CI-AKI的诊断标准为:使用对比剂72h内,血清肌酐值较基础值升高>25%或增加>0.5mg/d L(44μmol/L)。结果本研究共入组310人,其中13人符合剔除标准予以剔除,最终入选297人,其中碘克沙醇组149人,碘海醇组148人。研究结果提示:(1)碘克沙醇组和碘海醇组的一般资料组间差异无显著统计学意义(P>0.05),两组CI-AKI的发生率分别为22.1%和16.9%(95%CI:-14.2%~3.8%,非劣效检验P值<0.002)。两组1个月内MARCE总发生率为5.4%,其中碘海醇组高于碘克沙醇组(8.1%vs 2.7%,P=0.038),但两组MACE发生率(2.7%vs 6.8%,P=0.098)和院内透析比例(0%vs 1.4%,P=0.247)比较差异均无显著统计学意义。(2)区组分析中前壁心梗组CI-AKI的总发生率高于下壁心梗组(26.4%vs11.6%,P<0.01)。其中,碘克沙醇组前壁亚组CI-AKI发生率高于下壁亚组(30%及13%,P=0.013);碘海醇组的前壁亚组CI-AKI发生率亦显著高于下壁亚组(分别为22.8%和10.1%,P=0.041)。前壁组与下壁组单因素分析显示糖尿病、血脂代谢紊乱、术前低血压、Killip分级、对比剂用量>100ml、IABP使用、LVEF均值、LVEF分层、多巴胺使用、利尿剂使用、扩容治疗等方面的差异具有显著统计学意义(P值均<0.05),Logistic回归分析提示使用利尿剂是CI-AKI的独立危险因素(OR=2.322,P=0.007,95%CI:1.262-4.272)。结论1、在急诊PCI术中使用低渗对比剂碘海醇与等渗对比剂碘克沙醇对STEMI患者的CI-AKI发生率无显著差异;2、STEMI患者急诊PCI术后CI-AKI的发生率因梗死部位不同而有差异,无论使用碘海醇还是碘克沙醇,前壁心梗亚组均显著高于下壁心梗组;3、使用袢利尿剂是急诊PCI术后CI-AKI发生的重要危险因素。