背景动脉瘤性蛛网膜下腔出血是指颅内动脉瘤破裂血液流入蛛网膜下腔所引起的综合征,以其高致死率和致残率而严重威胁人们健康。随着颅内动脉瘤微创手术设备及理念的进展,血管内栓塞技术和材料的进步,手术的损伤越来越小,术中并发症也逐渐有所减低,但手术并不能解决出血对于机体的打击,蛛网膜下腔出血存在诸多的并发症,特别是急性或者迟发性的脑血管痉挛可以引起严重的神经功能缺损,甚至死亡。近年来,国内一些医家采用中西医治疗aSAH,收到了一定疗效,但多为小样本研究,没有得到系统评价,疗效难以肯定,发病特点及病机难以明确,难有说服力。本院自2005年3月～2009年12月这5年之间,采取中西内外结合治疗此类病人逾300例,取得了较好的疗效。目的了解中医药在aSAH治疗中的作用和效应点,从中医药理论阐述其发病特点及机理,以规范及促进推广中医药的使用,使患者获益。方法1通过对入选病例的年龄、性别、发病时间、发病特点、入院时CT-Fisher及HUNT-HESS分级以及合并病症、动脉瘤影像特征、术式、术中术后并发症、中医诊断及治疗情况、出院时GOS评分、随访情况等进行统计,并进行频数分布描述。2对入选病人进行系统分层研究和分组对比,具体分层及分组方法见影响aSAH预后的因素赋值表及研究路线图。3对以上所有预后影响因素进行多元回归统计方法分析诸因素对预后有无影响,并进一步分析诸影响因素之权重以及各因素之间关系。结果1一般资料统计结果纳入病人总计288例,其中男性113例(39.2%),女性175例(60.8%)。平均年龄52.86±13.41岁。病人籍贯来自广州117例(40.8%),佛山35例(12.2%),东莞11例(3.8%),深圳9例(3.1%),珠海9例(3.1%),江门5例(1.7%),潮汕10例(3.5%),清远10例(3.5%),广东其他地区及外省81例(28.2%)。其中年龄对预后有显著影响,出院时GOS评分1～5级年龄均数分别为60.59、63.80、57.31、54.44、50.25岁,GOS5级与1、2、3级之间存在统计学差异,P<0.01.性别在阴阳类证中诊断阴类证中存在统计学差异,男性23例(8.68%),女性56例(21.13%), P<0.05。2既往病史患有高血压110例(38.2%),高血脂27例(9.4%),心脏病15例(5.2%),脑梗塞20例(6.9%),糖尿病11例(3.8%),贫血6例(2.1%),脑动静脉畸形4例(1.4%),烟雾病4例(1.4%),颅内外血管狭窄12例(4.2%),颈椎病10例(3.5%)。3发病情况统计结果首发症状以单纯头痛起病181例(62.8%),意识障碍63例(21.9%),肢体偏瘫13例(4.5%),头晕8例(2.8%),眼部症状8例(2.8%),癫痫3例(1%),其他12例(4.2%)。入院时CT-Fisher分级0级6例(2.6%),1级130例(45.1%),2级74例(25.7%),3级56例(19.4%),4级22例(7.6%).入院时HUNT-HESS分级1级96例(33.3%),2级99例(34.4%),3级55例(19.1%),4级34例(11.8%)5级4例(1.4%)。HUNT-HESS分级在阴阳类证中诊断差异显著,阳类证HUNT-HESS分级均数2.31±1.05,阴类证HUNT-HESS分级均数1.79±1.02,P<0.01。CT-Fisher分级均数2.01±0.99,阴类证CT-Fisher分级均数1.63±0.98,P=0.06。4发病时间特征24节气：以秋分最多,20例(7%),寒露次之,19例(6.6%),立冬16例(5.6%),大雪15例(5.2%),大寒13例(4.5%),从立秋至大寒之间与立春至处暑比较,前者发病率要高于后者,差异存在统计学意义,P<0.05。十二天干统计发现,巳时发病率最高33例,占14.2%,其次为申时,29例,占12.4%,辰时26例,占11.2%,酉时24例,占10.3%,最低为寅时5,占2.1%,其次是丑时6例,占2.6%,与12经脉子午流注图对应发现发病率最高的两个时辰分别对应足太阴脾经及足太阳膀胱经。5颅内动脉瘤特征及对诊治影响前交通动脉瘤78例(27.1%),左侧颈内动脉后交通动脉瘤39例(13.5%),右侧颈内动脉后交通动脉瘤30例(10.4%),左侧大脑前动脉瘤5例(1.7%),右侧大脑前动脉瘤6例(2.1%),左侧大脑中动脉瘤21例(7.3%),右侧大脑中动脉瘤24例(8.3%),左侧大脑后动脉瘤1例(0.3%),右侧大脑后动脉瘤2例(0.7%)基底动脉瘤18例(6.3%),左侧椎动脉瘤10例(3.5%),右侧椎动脉瘤7例(2.4%),左侧颈内动脉瘤20例(6.9%),右侧颈内动脉瘤27例(9.4%).动脉瘤的分布对中医的辨证存在统计学差异,动脉瘤位于前交通动脉、双侧颈内动脉后交通动脉、双侧大脑中动脉以及基底动脉的中医辨证基本上以风火痰瘀、闭阻脉络证型为主,P<0.05。在双侧椎动脉及双侧颈内动脉差异不明显,P>0.05。颅内动脉瘤在大脑半球的哪一侧与证型的分布无统计差异,P>0.05。颅内动脉瘤的直径对预后存在显著影响,P<0.01。瘤颈宽度预对后存在影响存在统计学差异,P<0.05。出院GOS评分为1级的病人的动脉瘤直径平均为8.49mm,瘤颈宽度为4.41mm,均要大于出院GOS评分4-5级的病人,P<0.05。破裂动脉瘤以3.9～4.2mm之间为最多,达13.5%,瘤颈宽度绝大部分在5.2mm以下,以2.8～3.2mm之间为最。其中符合宽颈动脉瘤诊断的有113例,达39.2%。本组中83.3%为单发动脉瘤,13.5%为2个动脉瘤,有6例存在3个动脉瘤,有1例6个动脉瘤的患者。动脉瘤数目对预后没有明显影响,P>0.05。但对随访结果影响存在统计差异,P<0.05。6诊治措施对疗效的差异采用单纯弹簧圈填塞术106例(38.5%),球囊辅助弹簧圈栓塞术49例(17.8%),支架辅助弹簧圈栓塞术16例(5.8%),翼点入路开颅夹闭术66例(24%),载瘤动脉闭塞术4例(1.5%),液体栓塞剂动脉瘤栓塞术3例(1.1%),球囊结合支架辅助弹簧圈栓塞术2例,双导管辅助弹簧圈栓塞术及带膜支架动脉瘤栓塞术各1例,行全脑血管造影术未行手术者27例(9.8%),未行全脑血管造影术及手术者13例(4.5%)。获得完全栓塞203例(82.2%),近全栓塞44例(17.8%)。术中发生脑血管痉挛15例(6%),动脉瘤破裂19例(7.6%),弹簧圈移位对血流无影响18例(7.2%),弹簧圈移位造成缺血6例(1.6%),血栓形成3例(1.2%),CCF1例(0.4%)。术式的选择对预后没有明显差异性影响,P>0.05。介入栓塞和开颅夹闭术中动脉瘤破裂的发生率存在明显差异,介入栓塞的发生率明显低于开颅夹闭术,P<0.01。术式的选择对随访结果的影响存在统计学差异。采用球囊辅助和开颅夹闭术以及onyx液体胶、载瘤动脉闭塞术能获得较高的完全栓塞度,P<0.05。但是获得完全栓塞的同时,术后脑梗塞及DCVS发生率要高于近全栓塞组,差异存在统计学意义,P<0.05。介入栓塞和开颅夹闭对术后并发症中DCVS的发生存在差异,介入栓塞组术后的DCVS发生率较开颅夹闭组低,P<0.05。术中发生动脉瘤破裂对术后再出血及癫痫的发生以及术中发生CVS对术后消化道出血的发生、术中发生弹簧圈移位对术后尿路感染的发生有统计差异,均P<0.05。术中并发症对预后无显著影响,P>0.05。但术后并发症中肺部感染及继发脑梗塞对预后影响有显著差异,P<0.01。中医治疗对改善预后有统计学意义,P<0.05,中西结合治疗组在术后的消化道出血及肺部感染发生率低于纯西医组,P<0.05。结论1患者女性居多,性别在阴阳类证中诊断中有明显差异,阴类证中以女性为多。发病年龄平均在50岁左右,年龄对预后有显著影响,年龄愈大,预后越差。2入院时病情影响阴阳类证辨证,aSAH发病以阳类证占大多数。阳类证CT及HUNT-HESS评分明显较阴类证高。3风、寒、燥邪可以导致发病率的显著增加。劳累紧张是aSAH的重要诱发因素。同时与十二经脉子午流注图比较,发病最高峰分别对应足太阴脾经及足太阳膀胱经。巳时血气最旺,管壁薄弱之处可能易受冲击以致破裂出血。酉时易产生足太阳膀胱经病症,特征与aSAH症状相符,可从足太阳膀胱经论治,其与足少阴肾经相表里,从“治未病”出发,可考虑从肾治之。“滋阴益肾柔肝”法则可贯穿未破裂动脉瘤保守观察过程始终。血压波动可能增加aSAH发病率,控制血压在上下午两个时间段对于未破裂动脉瘤患者可能具有积极意义。4颅内动脉瘤的分布部位影响阴阳辨证,前交通动脉、双侧颈内动脉后交通动脉、双侧大脑中动脉以及基底动脉基本上以风火痰瘀、闭阻脉络证型为主。颅内动脉瘤的直径及瘤颈宽度明显影响预后,直径越大,瘤颈越宽,预后越差。术式的选择、颅内动脉瘤的数目以及动脉瘤栓塞或者夹闭程度明显影响随访结果和预后,介入栓塞相对开颅夹闭动脉瘤能明显减少术中动脉瘤破裂,采用球囊辅助等手段和开颅夹闭能明显提高栓塞程度,但是增加了DCVS及继发脑梗塞的发生率。且术中并发症对能增加部分术后并发症的发生。5采用中西结合治疗能明显改善预后,减少术后并发症的产生,特别是对于肺部感染及消化道出血。