研究背景和政策现状在我国30多年市场经济体制改革的进程中,社会经济迅速发展,人民群众的物质文化生活水平不断提高。如此同时,在医疗卫生服务领域却出现了越发难以控制的“看病难,看病贵”现象,在农村地区显得尤为突出。2009年3月国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》,该政策颁布标志着新一轮医改正式启动,“新医改”方案表明我国政府将从完善制度的角度化解社会矛盾。“新医改”方案提出完善国家基本医疗卫生制度,而实现国家基本医疗卫生制度的措施之一就是要建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系,所以,推行基本药物制度成为当前卫生政策的热点。为配合国家基本药物制度的实施,国家各部委连续出台系列配套政策和法规,截止到2010年底已颁布涉及基本药物目录遴选、价格限定、质量监督、招标采购规范等文件,山东省自2010年3月15日起在各试点区县基层卫生机构开始实施基本药物制度。此次制定的基本药物目录是结合居民用药特点和参照国际经验,国家共确定目录品种307种,山东省增补216种药物。山东省27个县区的农村试点基层卫生机构实施基本药物制度,主要措施包括卫生机构仅销售和使用目录内药品,取消药品加成,通过新农合提高基本药物的报销比例,试点实施基本药物制度依然维持已形成的供货渠道不变。研究意义与目的山东省基本药物制度是在卫生服务体系相对薄弱的农村基层卫生机构试点实施,该制度实施的情况及效果如何,能否从一定程度上缓解“看病难、看病贵”现象,能否有效平衡卫生服务体系中各利益相关者的关系,能否从整体上达到基本药物制度对卫生服务系统影响的政策目的,这需要对基本药物制度试点结果进行系统评价。本研究根据山东省基本药物制度试点的实施情况,探讨基本药物制度实施的效果与政策影响,明确基本药物制度实施过程中存在的突出问题,对我国基本药物制度建设的整体推进和可持续发展具有十分重要的意义。本研究的主要目的一是要从理论上界定基本药物制度政策效应的范畴,明确基本药物制度实施评价的方法学；其二是通过对山东省试点区县基本药物制度实施的实证研究,明确基本药物制度实施的政策效应,分析基本药物制度实施的状况及问题；其三是为改进和完善基本药物制度的实施推广提供政策建议。文献综述与政策效应的界定文献综述围绕基本药物分别就世界卫生组织建议、国际、国内已发表的研究共分为三部分。世界卫生组织对于国家基本药物制度的建议,主要包括基本药物的遴选、可负担性、基本药物筹资、供应体系、药品管制、合理使用、药品研究、人力资源开发、监测与评估,文章对其每部分政策要点做简单概括；国际范围内研究主要分析卫生行动国际和合理用药国际网络组织开发的测量方法；国内围绕新医改政策内容中基本药物制度的研究并不多,期刊文章多是论述性、系统综述和少量分析性文章,没有检索到与本内容相关度高的系统研究。卫生政策属于国家公共政策范畴,文章介绍公共政策的内容和步骤,霍弗博特的政策评价模型和常用的定性定量方法学,卫生政策评价的研究进展显示当前在卫生领域进行政策评价的要点和趋势,山东省农村基本药物政策的现状决定本研究采用定性访谈和定量前后对比分析法较为适宜。界定政策效应范畴要遵循国际研究惯例,首先确定政策效应层面,具体包括结构、过程、结果三个政策层面,再通过咨询专家意见确定政策效应领域,在每个领域选择针对性指标和内容,最后界定适合山东省农村基本药物制度的实施情况和影响程度的政策效应范畴。实证研究方案的设计本研究采用定性访谈和前后对比定量分析法,依据形成的政策效应范畴,研究方案主要包括调查表格设计、样本选取、现场实施和质量控制等。依据调查对象的不同,分别针对卫生院和新农合机构设计定量问卷四份,同时分别准备定性访谈提纲；利用典型抽样方法选取崂山区和莒县为实证研究样本区域,每个样本区域随机抽取三所乡镇卫生院,每个卫生院选取一所村卫生室,每个卫生院实施前后各抽取处方100张,访谈各级卫生人员31人；对于数据处理,除利用EXCEL分析以外,处方数据使用SPSS软件进行分析,其中采用严格的质量控制,现场调查在2010年8月和9月实施。研究结果研究结果是依据政策效应体系分别对崂山区和莒县实施基本药物制度前后对比情况的分析,主要的研究结果有如下七个方面。(1)基本药物配备。莒县和崂山区卫生机构配备比例相当,分别为62%和64.6%,西药配备比例均高于中成药,国家目录品种比省级增补目录配备程度高；基本药物未配备的主要原因是“无对应医疗项目”和“医生无使用习惯”；基层临床急需儿科用药、某些专科用药、止血药品等。(2)基本药物合理使用。根据每张处方中药品的种类数量均数、使用抗生素处方的比例和使用注射剂处方比例这三个指标,其中莒县此三个指标依次是降低、不变、不变,而崂山区依次是升高、升高、不变。(3)基本药物的价格。依据部分核心基本药物的情况,基本药物制度实施前后比较,药品加成比例都下降为零；崂山区个别产品价格高于国家限价,莒县则全部低于限价,基本药物品规差异较大。(4)基本药物供应体系。此部分结果来自于知情人访谈,主要有当前供货企业是区域性商业公司,采购频率不定,回款时间不定等。(5)对卫生院的影响。在实施基本药物制度后,莒县卫生院医疗收入变化平稳,崂山区则呈激增态势；药品收入莒县下降明显,而崂山区增长明显；财政补偿是维持卫生机构正常运转的必要条件。(6)对患者的影响。莒县卫生院门诊人次和出院人次变化不明显,次均药费下降明显；崂山区门诊和出院则迅速增加,卫生院门诊次均药费略有增加。(7)对新农合机构影响。实施基本药物制度后门诊补偿人次莒县变化不大,崂山区则增加；门诊次均自付金额莒县降低,崂山区维持不变；基本药物制度对基金运行影响有限,基金运行相对平稳。结果部分最后总结样本区域政策结构层面内容。研究结论与政策建议基于实证研究的结果,讨论政策结构、过程和结果层面的突出性问题,分别选择基本药物遴选、机构补偿和药品费用,其中重点讨论药品费用,总结形成崂山区和莒县实施基本药物制度的政策效应结论。(1)崂山区实施基本药物制度的政策效应政策结构层面,现行目录药品存在不合理性。崂山区没有实施乡村卫生一体化管理,本次实施基本药物制度仅在乡镇卫生院实施,农村居民在村卫生室就医得不到新农合补偿,该区居民医疗需求在实施制度之前受限制,当地又有以慢性病为主的疾病谱。政策过程层面,崂山区自2010年3月15日起作为使用目录内产品,取消原有15%左右的药品价格加成,提高新农合对基本药物的补偿比例,当地政府对卫生机构的财政支持是基层卫生机构推行基本药物制度的关键性保障作用。政策结果层面,在实施基本药物制度之后,卫生院医疗收入和药品收入均有所增长。居民医疗需求出现释放迹象,同时,本研究认为处方中药品种类数量增多也是居民医疗需求释放的一种表现形式,于此同时,居民的次均门诊药费小幅增加。新农合补偿人次增多,基本药物制度对新农合影响基金运行程度有限。另外,乡村两级卫生机构的关系因政策实施竞争性凸显。(2)莒县实施基本药物制度的政策效应政策结构层面,同样目录药品存在不合理性。莒县推行乡村卫生一体化管理,本次乡村两级机构均实施基本药物制度,居民在卫生室就诊可以得到新农合补偿。数据表明莒县的医疗需求已经释放。政策过程层面,该县自2010年5月1日起,在乡村两级卫生机构使用国家和省增补目录内产品,维持原先供货渠道,取消价格加成,调整新农合机构补偿比例。省市县三级政府对莒县卫生系统的财政支持是基层卫生机构推行基本药物制度的关键。政策结果层面,该县实施基本药物制度之后,乡镇卫生院医疗收入保持平稳变化,药品收入出现明显下降趋势。居民门诊人次保持平稳变化,由于现行目录狭窄迫使住院患者上行,处方药品种类数量趋于减少是药品合理使用的表现,居民的次均药费降低,次均自付药费金额明显降低。新农合补偿人次变化不大,基本药物制度对新农合基金运行影响有限。基本药物制度实施强化了乡村卫生一体化网络。本研究从政策完善和可持续性实施的角度提出建议,一是应依据居民医疗需求和基层医疗服务机构现状,建立起科学规范的基本药物遴选程序和遴选办法,在合适时机调整和增减基本药物的目录品种；其次是进一步规范和完善医疗卫生机构的补偿机制；三是要结合医疗费用支付方式等制度改革,从控制用药数量和用药结构等要素来达到预期目标；另外研究认为,加强乡村卫生一体化等体系建设是有效落实基本药物制度的重要条件。研究的创新点、不足及展望本文在国内首次从理论和实证角度研究了基本药物制度政策效应的评价范畴；提出处方中药品种类数量增加也是医疗需求释放的一种表现形式的思维模式；也为系统评价基本药物制度的实施效果和政策影响奠定研究框架。研究存在的不足一是基本药物制度实施时间较短,政策效果和影响尚未完全释放,某些研究结论尚待进一步验证；二是现有方法学尚不能够完全剔除相关混杂因素的影响。为此,研究尚需在结合相关制度建设和基本药物制度的配套政策建设基础上继续推进。