目的探讨急性视网膜坏死(acute retinal necrosis, ARN)的临床表现特点,治疗原则及病原学研究在临床治疗中的应用价值。方法共分为2个组,实验组即ARN组,对照组即增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)组。1996年1月-2009年5月在北京协和医院眼科诊断为ARN的38例(44眼)患者,均行常规眼部检查：视力、前节裂隙灯显微镜检查、眼底散瞳检查、荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)。根据流行病学特点,分别给予患者全身阿昔洛韦或更昔洛韦抗病毒治疗,24眼施行了更昔洛韦玻璃体腔内注药术,29眼施行了玻璃体切除手术。38例患者均于手术中抽取静脉血行血清TORCH检测,其中21例患者行血清总IgG检测。18眼(18例)于玻璃体切除术或更昔洛韦玻璃体腔注药术中获取玻璃体液标本,分别行玻璃体液总IgG及TORCH检测。1眼(无光感)于玻璃体切除手术中行脉络膜视网膜活检,组织标本进行聚合酶链反应(polymerase chain reaction, PCR)检测病毒脱氧核糖核酸(deoxyribonucleic acid, DNA)。对照组为2006年6月-2008年11月在北京协和医院眼科诊断为PVR的15例(15眼)患者。行常规眼部检查：视力、前节裂隙灯显微镜检查、眼底散瞳检查。15眼均施行了玻璃体切除手术,术中同时抽取静脉血,分别行总IgG及TORCH检测。本文采用社会科学统计程序软件SPSS 16.0统计软件,采用几何均数表示特异性病毒抗体滴度的平均值,各项参数以平均值±标准差的形式表示。使用独立样本t检验的方法对各组数据进行统计学分析。依据统计学理论,若统计结果P＜0.01,则差异具有非常显著的统计学意义。通过对玻璃体液及血清病毒特异性抗体及总IgG检测结果计算Goldmann-Witmer系数C,确定ARN的致病原。结果38例(44眼)ARN患者中,急性期9眼(9例),缓解期10眼(10例),终末期25眼(22例)。初诊视力0.3-1.0者6眼(13.6%)；0.1-0.3者12眼(27.3%)；0.05-0.1者2眼(4.5%)；0.02-0.05者1眼(2.3%)；光感-0.02者19眼(43.2%)；无光感者4眼(9.1%)。初诊眼压0-9mmHg者10眼(22.7%)；10-22 mmHg者28眼(63.6%)；23-40mmHg者6眼(13.6%)。37眼球结膜睫状或混合性充血。25眼(56.8%)角膜后可见灰白色KP。11眼(25.0%)角膜后可见色素性KP。29眼(65.9%)房水闪光(+-++),浮游体(+-+++)。44眼出现不同程度的玻璃体尘状或絮状混浊,部分玻璃体发生机化,2眼眼底不能窥入。视乳头充血水肿10眼(22.7%)；视网膜多发性、局灶性或融合性黄白色坏死病灶36眼(81.8%)；视网膜点片状出血10眼(22.7%)；动脉白鞘或呈白线状结节样改变22眼(50.0%)；黄斑水肿4眼(9.0%)；黄斑前膜1眼(2.3%)；周边部视网膜色素沉着10眼(22.7%)；视网膜脱离23眼(52.3%)。13眼(13例)行FFA检查,10眼显示视盘早期毛细血管扩张,造影过程中荧光渗漏。8眼视网膜动脉细窄,部分小动脉充盈迟缓或呈节段性充盈。视网膜坏死区早期呈现弱荧光,晚期坏死区荧光着染,呈高荧光。5眼黄斑区毛细血管扩张,晚期呈花瓣状荧光素积存。38例(44眼)ARN患者均给予全身抗病毒治疗。根据ARN发病年龄的流行病学特点,青年组11例(12眼)年龄为31.09±7.63,考虑为HSV感染,首选阿昔洛韦静脉滴注治疗。高龄组27例(32眼)年龄为48.22±7.08,考虑为VZV感染,选用更昔洛韦静脉滴注。治疗后1眼前节炎症消失,视网膜坏死区消退,视网膜在位。在全部患者中,对于眼底病变继续恶化的24眼(22例),施行更昔洛韦玻璃体腔注药。注射剂量为200-400μg/次,注射次数平均为2.08±1.35次。注药后9眼前节及玻璃体炎症消失,眼底病变消退,视力明显提高。另有3眼在注药后前节炎症反应消失,玻璃体混浊明显减轻,眼底病变消退。其余12眼在注药后病情进一步进展,玻璃体混浊加重,施行玻璃体切除术。38例(44眼)ARN患者中共有28眼(25例)患者发生视网膜脱离合并PVR,其中25眼患者初诊时已经发生视网膜脱离,3眼为治疗中病情继续发展,出现视网膜脱离合并PVR,视网膜脱离的发生率为63.2%。28眼中23眼行玻璃体切除术,23眼中21眼行玻璃体切除术联合硅油填充术,术后20眼视网膜复位,复位率为95.2%。23眼中2眼行玻璃体切除术联合C3F8填充术,1眼视网膜未复位,复位率为50.0%,再次行玻璃体切除术联合硅油填充术,术后视网膜复位。28眼中6眼患者放弃手术,视网膜未复位。38例(44眼)ARN患者另有7眼因玻璃体混浊明显行玻璃体切除术者。其中3眼行单纯玻璃体切除术,1眼行玻璃体切除联合C3F8填充术,3眼行玻璃体切除联合硅油填充术,术后6眼玻璃体混浊消失,视网膜在位。1眼因发生视网膜脱离合并PVR,再次行玻璃体切除术联合硅油填充术,术后视网膜复位。治疗后末诊视力：0.3-1.0者13眼(29.5%)；0.1-0.3者5眼(11.4%)；0.05-0.1者1眼(2.3%)；0.02-0.05者1眼(2.3%)；光感-0.02者20眼(45.5%)者；无光感者4眼(9.1%)。末诊眼压0-9mmHg者5眼(11.4%)；10-22 mmHg者38眼(86.4%)；23-30mmHg者1眼(2.2%)。25眼(25例)房闪及浮游体消失,9眼(9例)角膜后灰白色KP减少,仍可见色素性KP；4眼(3例)角膜后灰白色KP及浮游体无明显变化。14眼(14例)玻璃体透明,25眼(23例)玻璃体混浊消失或明显减轻。38眼(36例)视网膜黄白色病灶均消退,3眼视网膜出血吸收,出现色素沉着,20眼(19例)视网膜均复位。6眼(4例)视网膜未复位。PVR组(对照组)的15例(15眼)治疗前初诊视力：0.1-0.3者1眼(6.7%)；0.05-0.1者1眼(6.7%)；0.02-0.05者3眼(20.0%)；光感-0.02者10眼(66.7%)。术前眼压：8眼(53.3%)眼压低于1 OmmHg,7眼(46.7%)眼压在10-21mmHg内。5眼角膜后可见灰白色或棕色KP；8眼晶状体楔形及核性混浊；3眼为人工晶体眼；1眼为无晶体眼。3眼玻璃体出现不同程度的色素颗粒混浊；7眼玻璃体液化、混浊,眼底为高度近视眼底改变,呈豹纹状眼底,可见大片萎缩斑。15眼均有视网膜脱离合并PVR,15眼均施行玻璃体切除术。2眼联合巩膜外环扎术,3眼联合人工晶体取出术及后发障切除术,8眼联合晶状体切除术,14眼玻璃体腔硅油填充,分别于术后3-5个月取出硅油,其中1眼硅油取出后再次行玻璃体切除术联合惰性气体C3F8填充术。治疗后末诊视力：0.3-1.0者3眼(20.0%)；0.1-0.3者4眼(26.7%)；0.05-0.1者1眼(6.7%)；0.02-0.05者3眼(20.0%)；光感-0.02者4眼(26.7%)。术后眼压：1眼(6.7%)眼压低于10mmHg,14眼(93.3%)眼压在10-21mmHg内。15眼术后视网膜全部复位。38例ARN组患者全部行血清TORCH检测。18眼(18例)分别在更昔洛韦玻璃体腔注药及玻璃体切除术时,获取玻璃体液标本,行玻璃体TORCH检测,TORCH血清检出率：37例(97.4%)为HSV-IgG,36例(94.7%)为CMV-IgG,34例(89.5%)为RV-IgG, Toxo-IgG为0%。所有IgM检出率为0%。玻璃体液检出率：15眼(88.3%)为HSV-IgG,5眼(11.1%)为CMV-IgG,1眼(35.1%)为RV-IgG, Toxo-IgG为0%,HSV-IgM为1眼(5.6%),CMV-IgM为2眼(56.7%),RV-IgM及Toxo-IgM为O%。21例患者行血清总IgG检测,结果为10.10±2.38g/l,检出率为100%。18眼(18例)中16眼玻璃体液检测出总IgG,结果为733.98±830.70mg/dl,检出率为88.9%。2眼未检测出总IgG。11眼患者GWC结果评价为阳性,9眼诊断为HSV感染,患者年龄在35.11±11.61岁；2眼诊断为CMV感染,年龄在53.5±7.78岁,病原学诊断与临床诊断符合率为77.7%。15例PVR组患者的血清TORCH检出率：14例(96.7%)为HSV-IgG,15例(100%)为CMV-IgG,14例(93.3%)为RV-IgG, Toxo-IgG为0%。所有IgM检出率均为0%；15眼玻璃体液IgG及IgM检测均为0%。15例血清总IgG结果为10.02±2.69g/l,检出率为100%,15眼玻璃体液总IgG为13.53±17.80mg/dl,检出率为100.0%。统计学分析结果显示：采用独立样本t检验方法分析,血清HSV的几何平均滴度, ARN组为：1：86.3,PVR组为：1：86.1,(F=0.401, P=0.530)；CMV的几何平均滴度,ARN组为：1：48.52,PVR组为1：30.76,(F=0.340, P=0.562)；RV的几何平均滴度,ARN组为1：72.33,PVR组RV为1：66.53,(F=0.427,P=0.502；)。两组抗体几何平均滴度的差异无统计学意义。21例ARN患者的血清总IgG的平均值为10.10±2.38 g/l,15例PVR患者的血清总IgG的平均值为10.02±2.69g/l,两者差异无统计学意义(F=0.428,P=0.517)。16眼ARN患者的玻璃体液总IgG的平均值为733.98±830.70mg/dl,15例PVR组患者的玻璃体液总IgG的平均值为13.53±17.8mg/dl,两者差异有显著的统计学意义(F=17.465,P=0.000)。PCR结果：1例行视网膜脉络膜活检组织标本采用PCR检测出VZV的特异DNA,而检测HSV的DNA为阴性。结论ARN是以急性葡萄膜炎,玻璃体炎,闭塞性视网膜动脉炎,视网膜坏死及视神经病变为主要特征的眼部综合征,视网膜脱离是ARN常见的晚期并发症。其诊断主要依据临床特征,流行病学特点为药物的选择提供了一定依据。病原学诊断对提高ARN的治疗水平是至关重要的。玻璃体液的病毒抗体检测是诊断感染病原体的间接证据。脉络膜视网膜活检获取感染组织标本,经PCR方法鉴定可以直接检测出感染病毒的DNA,明确病原学诊断。ARN患者首选全身抗病毒及预防性的激光治疗。青年组(≤36岁),首选阿昔洛韦治疗。高龄组(≥50岁),首选更昔洛韦治疗,改善预后；36-50岁先采用阿昔洛韦治疗,10天后病情进展,则应改用更昔洛韦。全身用药病情继续恶化,但是尚未出现视网膜脱离应及早进行更昔洛韦玻璃体腔注药术,可获得满意疗效。继发孔源性视网膜脱离或者PVR,尽早采用玻璃体切除术、眼内激光光凝术联合硅油填充术来挽救患者的视力。