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目的:前瞻性研究不同临床靶体积范围对食管癌三维适形放射治疗失败方式、预后及副反应的影响,并分析影响预后的因素,来指导适形放射治疗的合理应用。同时探讨采用不同临床靶体积范围对正常组织受量的影响。方法:收集了2006年5月至2007年10月在河北医科大学第四医院放一科以根治性目的收治的食管胸段鳞状细胞癌单纯放疗患者共60例。入组患者均接受三维适形放射治疗,治疗前对患者CT上显示有无区域淋巴结转移分为N0和N1,然后随机分为累及野组和扩大野组。其中累及野组30例:GTV包括影像学可见的食管原发灶和有意义的肿大淋巴结。CTV包括原发灶上下外扩3cm、周围外扩0.8cm及肿大淋巴结累及区,PTV为CTV外上下外扩1cm,周围外扩0.5cm,PTV1为食管GTV上下外扩1.5cm、周围外扩0.8cm和淋巴累及区。扩大野组30例:GTV、PTV和PTV1勾画同累及野组,食管原发灶CTV外扩同累及野,但还要根据食管原发灶部位不同,给予邻近区域淋巴结的预防照射。PTV的处方剂量为50Gy/25次/5周,后程缩野加量PTV1为10~12Gy。为了防止治疗期间发生较严重放射性食管炎的患者中断治疗,当患者放射性食管炎发展为Ⅱ级或Ⅱ级以上时,可以接受支持治疗。毒性反应采用1995年RTOG评价标准进行评价,在放射治疗期间每周观察评价两次毒性反应,患者治疗结束后前3个月内每月评价一次,随后每2~3个月评价一次,随访截止至2008年1月30月。近期疗效通过治疗结束后的钡餐造影片与治疗前钡餐造影片对比评价。局控率和生存率根据随访结果利用统计学方法计算得出。结果:(1)近期疗效:累及野组和扩大野组近期疗效相当,两组有效率均为96.67%。两组无统计学差异(P>0.05)。(2)影响生存率的因素:累及野组和扩大野组的6个月和12个月总生存率分别为79.04%和58.22%、76.08%和53.14%;按放疗前CT-N分层分析,对于N0患者,累及野组和扩大野组的6个月和12个月生存率分别为90.91%和60.61%、85.71%和42.86%;而N1患者中,累及野组和扩大野组的6个月和12个月生存率分别为72.55%和55.28%、72.05%和53.37%;病变≤5cm和>5cm的病人6个月和12个月生存率分别为87.41%和68.84%、68.59%和50.22%。以上各组间比较均无差异。GTV体积≤40cm3和≥40cm3的6个月和12个月生存率分别为96.15%和75.55%、59.00%和38.04%。有统计学差异(P=0.0004)。多因素分析显示影响总生存率的独立预后因素为GTV体积,而CTV范围不同对总生存率无明显影响;(3)影响局控率的因素:累及野组和扩大野组的6个月和12个月局控率分别为85.92%和85.92%、83.47%和64.59%;按治疗前CT-N分层分析,对N0期患者,累及野组和扩大野组6个月和12个月局控率分别为87.80%和87.80%、78.00%和65.75%。而N1期患者中,累及野组和扩大野组6个月和12个月局控率分别为82.54%和82.54%、74.90%和66.58%;以上各组间比较均无统计学差异。多因素分析显示CT-T分期早和GTV体积越小有提高局控率的趋势(P<0.05);CTV范围不同对局控率无明显影响。(4)影响无进展生存的因素:累及野组和扩大野组的6个月和12个月无进展生存率分别为70.83%和63.75%、69.56%和53.83%。CT-N0和CT-N1病例的6个月和12个月无进展生存率分别为81.43%和67.86%、64.57%和55.04%。各组间比较均无统计学差异。(5)放射性损伤及副反应:累及野和扩大野分别出现不同程度的急性放射性食管炎,发生率分别为56.67%(17/30)和63.33%(19/30)。扩大野的急性放射性食管炎发生率高于累及野组,两组比较无统计学差异(P>0.05);累及野组和扩大野组放射性肺炎的发生率分别为30.00%(9/30)和43.33%(13/30)。两组未观察到Ⅳ级放射性肺炎。累及野组的总发生率低于扩大野的肺炎总发生率,但两组比较无统计学差异(P =0.488)。累及野组和扩大野组患者出现轻度恶心、呕吐症状的胃肠道反应,分别占患者的33.33%(10/30)和73.33%(22/30),两组之间有统计学差异(P =0.014)。(6)剂量学比较:扩大野组在双肺V10、V20、V30及肺平均受量四项指标比较中均大于累及野组,但无统计学差异。扩大野脊髓最大受照射剂量、平均剂量及最小剂量均高于累及野组。(7)失败方式:本组病例总失败率为30.00%(18/60),累及野组和扩大野组单纯局部/区域失败率分别为20.00%(6/30)、26.67%(8/30);累及野组和扩大野组远处转移率分别为13.33%(4/30)、0.00%(0/30)。在累及野组中只出现1例CTV外区域淋巴结的失败。结论:1食管胸段鳞状细胞癌扩大野适形放射治疗较累及野在近期疗效、总生存率、局部控制率和无进展生存方面未显示出明显的优势。2扩大野组较累及野组的放射性食管炎、肺炎、胃肠道反应的发生率较高。3 GTV体积是影响生存率的独立预后因素,同时也是影响局控率的独立预后因素。4扩大野组在双肺、脊髓的正常组织受量中高于累及野组。