论文部分内容阅读
背景:慢性乙型肝炎(Chronic Hepatitis B,CHB)是严重危害人类健康的传染性疾病,给患者及社会带来了沉重的负担。抗病毒治疗是目前最有效的治疗手段,而核苷(酸)类似物[Nucleos(t)ide Analogues,NAs]则是抗病毒治疗中的主要药物。虽然NAs能有效抑制乙肝病毒(Hepatitis B Virus,HBV)的复制,但不同治疗方案可带来不同的疗效及经济负担。目前,国内尚未有研究对现有NAs单药-挽救治疗(初始单药治疗及发生耐药后采用挽救治疗)以及单药-应答治疗(初始单药治疗及发生应答不佳后采用优化治疗)方案进行综合的成本-效果评价。目的:1.探讨初治患者的NAs单药-挽救方案治疗CHB患者的成本-效果分析,确定成本-效果最优的治疗方案;2.比较高耐药NAs[拉米夫定(Lamivudine,LAM)、替比夫定(Telbivudine,TBV)、阿德福韦酯(Adefovir,ADV)]单药-应答治疗方案与第一部分最优方案的成本-效果。方法:基于中国医疗卫生视角,运用Markov模型模拟CHB患者在接受不同治疗方案下的疾病进展,评价19种单药-挽救治疗方案和6种应答治疗方案的成本-效果。Markov模型中的所有参数(疾病自然转归率、药物治疗应答率及其耐药率、疾病状态效用值及其费用)均来源于已发表的临床试验或研究。每个治疗方案所产生的终生治疗费用以及质量调整寿命年(Quality-adjusted Life Year,QALY)分别作为成本和效果指标,计算不同候选治疗方案间的增量成本-效果比(Incremental Costeffectiveness Ratio,ICER),以此判断治疗方案是否具有成本-效果。此外,针对仿制药同样存在于国内药物市场的实际情况,本研究将在情景分析中将仿制药价格纳入分析。单因素敏感性分析及概率敏感性分析用于评价模型结果的稳定性。结果:在单药-挽救治疗方案中,替诺福韦酯(Tenofovir,TDF)单药治疗方案获得最高的QALY值,因此成为候选方案。经过剔除劣势治疗方案后,与其相邻终生治疗成本较低的治疗方案相比,TDF单药治疗方案产生的ICER[Hepatitis B e-antigen(HBe Ag)阳性患者:8315元/QALY;HBeAg阴性患者:14613元/QALY)]远低于人们愿意支付的阈值(3倍国内人均生产总值,155594元/QALY,2016年)。同时,成本-效果可接受曲线显示,在155594元/QALY阈值下,TDF单药治疗方案成为最优治疗方案的概率最大(HBe Ag阳性患者:96.9%;HBeAg阴性患者:92.3%)。根据不同药物发生单药耐药类型[(LAM、TBV、ADV、Entecavir(ETV)],进行了亚组分析。在各个亚组中,TDF单药挽救治疗方案因其高疗效(QALYs:10.79-12.29)及产生了最低的终生治疗成本(423505元-548857元),均进入到各亚组的候选方案中。在各亚组候选方案中,虽然其他挽救治疗方案可获得更高的QALY值,但其产生的ICER也随之增大(180300元/QALY-3644300元/QALY),均高于阈值155594元/QALY。亚组分析中发现,ETV单药治疗再换用TDF挽救治疗方案为ETV亚组中最优的治疗方案。为探索价格对一线药物ETV的影响,基于ETV单药治疗再换用TDF挽救治疗方案与TDF单药治疗方案的疗效,对ETV药价采用无区间限制的单因素敏感性分析。结果发现:当ETV药价降至4199元/年或更低时,ETV单药治疗再换用TDF挽救治疗方案较TDF单药治疗产生相同或更高的净效益。在高耐药NAs单药-应答治疗方案中,TDF单药治疗方案仍获得最高的QALY值,同样进入候选方案。剔除劣势方案后,与LAM应答疗法换用TDF单药治疗方案相比,TDF单药治疗方案产生的ICER(HBeAg阳性:16866元/QALY和HBeAg阴性:16510元/QALY)同样远小于阈值155594元/QALY。根据不同初始单药用药类型(LAM、TBV、ADV),纳入单药-挽救治疗方案与单药-挽救治疗对治疗方案进行亚组比较分析。在每个亚组中,应答治疗换用TDF单药治疗方案均获得最高的QALY值,同样进入候选方案。与其相邻成本较低的治疗方案相比,应答治疗换用TDF单药治疗方案产生的ICER(9941元/QALY-30260元/QALY)均低于阈值155594元/QALY。若剔除应答疗法换用TDF单药治疗方案,应答疗法换用联合治疗方案同样可进入候选方案。与其相邻成本较低的治疗方案相比,应答治疗换用联合治疗方案产生的ICER(36489元/QALY-121054元/QALY)同样低于阈值155594元/QALY。结论:对于初治患者或单药耐药患者,TDF单药治疗方案为最具成本-效果的治疗方案。当ETV药价降到4199元/年及以下时,ETV单药治疗再换用TDF单药挽救治疗方案也可成为一种具有成本-效果的治疗方案。使用高耐药NAs的患者,使用单药-应答治疗方案比单药-挽救治疗方案更具成本-效果。