研究背景截至2008年9月底,全国参加新农合人口8.14亿人。参合率达91.5%。与城镇职工医保每年上千元的筹资额相比,新农合不足百元的人均筹资额显得十分低下,随着参合农民对卫生服务利用的逐步提高,如何在有限的筹资水平下,通过改进医疗费用支付方式,加强新农合基金管理,建立医疗机构激励机制,来有效降低患病农民疾病经济风险,同时确保医疗服务提供的质量,已成为保证新农合制度可持续发展的关键问题之一。国外对按病种付费的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果表明,按病种付费方式能够更全面、有效控制疾病诊治成本,节约医疗资源。陕西、云南、重庆、黑龙江等省市在2003年起在部分新农合试点县开展按病种付费尝试,在最新的医改意见中,也提到要“积极探索实行按病种付费的支付方式”。2007年4月开始,闵行区在农村合作医疗中对15个病种实行了按病种定额偿付。研究目的采用卫生经济学研究方法,从多个利益相关方角度出发,全面总结闵行区农村合作医疗按病种定额补偿方案的实施效果,为进一步完善方案提供依据,促进按病种定额付费模式规范、合理、持续发展。研究内容1.项目基本情况分析2.按病种付费对医疗费用和质量的影响3.患者满意度评价4.对医院收入和内部考核的影响5.医院/医生的知晓度和接受度分析研究方法回顾国内外按病种付费方式和实施效果的相关研究,搜集调查地区的相关文件资料,了解国家以及调查所在地区农村合作医疗相关的政策、文件及按病种付费办法实施方案。收集整理闵行区2004-2007年住院患者病案首页与费用数据、闵行区2007年按病种付费项目的申报、偿付记录;对按病种付费服务利用者进行满意度调查,同时对定点医院管理者和相关医务人员开展访谈与问卷调查,并对闵行区农村合作医疗管理机构、项目第三方的负责人和经办人员代表等进行了访谈。结合调查资料,从多个利益相关者的角度,运用前后比较等分析方法,对按病种定额偿付进行全面评价。研究结果与主要发现闵行区农村合作医疗按病种付费取得一定成效,表现在:病种选择比较合理,提高了参合农民的住院补偿水平,参合农民的认知度和满意度较高;引入第三方管理,促进了政府职能转变。按病种付费方式的激励约束效果体现在:医疗机构保持总体盈余,整体接受度较高:定额支付的硬约束效果体现,部分医疗机构对个别病种定额标准持异议;标准临床路径对实际临床实践提出了新要求,在复杂病例的执行上存在一定困难。按病种付费方式下出现部分医疗行为的异化倾向。政策建议1.扩大按病种付费支付方式覆盖的病种范围。2.区分不同级别医疗机构的定额支付标准,修正标准临床路径。3.加快信息化建设,进一步优化操作流程,提高管理效率。4.努力提高保险支付方的管理水平。5.加强对医院的监管与信息公开工作。