城乡居民医疗保险制度是新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险合并而来。城乡居民医疗保险是由政府组织,引导居民自愿参与。这是一个让中国居民受益的医疗体系。城乡居民医疗保险的发展不仅直接关系到中国全体居民的健康和利益,而且对于协调城乡发展和全面建设小康社会具有重要意义。自1982年中国商业医疗保险业务复苏以来,中国的商业健康保险费增长迅速,产品种类丰富。以中央直管的四大保险公司作为市场主导,合资、股份制保险公司充分参与市场竞争,中国商业医疗保险呈现出百花齐放的市场态势。但是,中国的商业医疗保险仍处于发展的第一阶段,与国外发达国家有很大差异。最大的问题是商业模式的落后。健康保险的商业模式意味着健康保险可以通过任何手段或方式为客户提供健康保险产品和服务,使他们能够获得医疗保健,同时商业寿险保险公司实现利润最大化的目标。而中国的商业健康保险业务模式目前是“支付”业务模式,主要采用事后付款的方式运行。从全球商业健康保险发展良好的国家来看,大多数商业健康保险由专业的商业健康保险公司提供,为消费者提供医疗和疾病保险服务。除了残疾收入保险和长期护理保险等产品外,还与医疗卫生机构合作,控制医疗和健康成本的增长,为客户提供医疗服务,以及参与政府健康保险计划。然而,由于国家和医疗保险系统的经济历史和文化不同,中国的社会基本医疗保险和商业医疗保险体系起步和发展历程各有不同。两者联合发展是确保整个医疗保障体系效率和公平的基本保障。两者从参保到理赔整个流程的差别也是显而易见的。如何让两者协调发展,建立和完善我国多层次医疗保障体系,从根本上解决百姓“看病难”、“看病贵”的问题。站在公共管理的角度来看,从顶层设计到具体实施细则,都是需要关注和讨论的问题。本文包含七个部分,第一部分为绪论,对本文的研究背景,目的,研究意义和方法等基础内容进行了阐述。第二部分为城乡居民医疗保险和商业健康险的理赔衔接理论的研究,分别从社会医疗保险中的城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险的理赔以及商业健康保险中的重大疾病保险,住院医疗保险和失能收入保险的理赔理论进行阐述,同时提炼出理赔衔接的理论。第三部分是案例分析,通过两个具体案例,对两者之间的理赔流程、理赔额度和理赔特征进行比较分析。第四部分为两险理赔政策的对比,以江西某县2019年城乡居民医疗保险的具体政策和商业健康保险的理赔政策进行对比,可以看出,城乡居民医疗保险的理赔是偏重于让广大民众能够普遍参与医保,在发生医疗风险的时候,能够相对减轻负担。而商业健康保险的理赔政策,则是根据订立的保险合同严格执行,理赔封顶线根据保额具体来定,对城乡居民医疗保险能够起到很好的补充作用。第五部分对城乡居民医疗保险和商业健康险理赔衔接存在的问题和进行阐述,通过案例分析可以得知,两险的理赔衔接问题主要是在理赔流程和理赔标准上存在困难。分析其原因在于两险的承保机构和承保范围不同导致理赔衔接困难。第六部分是对国外的一些经验借鉴,主要对美国模式的商业健康险理赔支付系统,加拿大模式的理赔覆盖制度和德国模式的理赔创新进行借鉴。第七部分是结论,对改进城乡居民医疗保险与商业健康险理赔衔接提出了建议,从统一理赔标准,按期调整基本药物清单,加强理算人员管理和培训,推广电子理赔系统等方面进行了建议。在理赔流程衔接方面,对直赔模式的建立方式提出了三种方式的探索。研究结果:(1)通过案例分析得知城乡居民医保理赔有起付线、封顶线和自费金额三个部分,在此之外的才是医保报销的部分,商业健康险分为定额赔偿和按实际支付医疗费用的相应比例赔偿,且为费用补偿型保险,所有医疗保险的总理赔金额不会超过医疗费用总金额。(2)通过理赔政策对比可知,城乡居民医疗保险的理赔是偏重于让广大民众能够普遍参与医保,商业健康保险除了作为医疗费用的补充,还有针对大病的定额给付,用以补偿因患病造成的收入和后续康复费用。研究结论:(1)要想拥有较为完善的医疗保障,城乡居民医疗保险和商业健康保险不能相互替代,而是相互补充。(2)城乡居民医疗保险和商业健康险在理赔流程衔接上存在困难,其原因是医保、医院和商业保险公司分属于不同的系统,系统壁垒难以打破,平台难以整合。(3)城乡居民医疗保险和商业健康保险在理赔标准衔接上存在困难,是因为各家商业保险公司时间存在商业竞争,城乡居民医保无法对商业保险公司的理赔标准进行统一要求,而如果参保人员有利用疾病“获利”的心态,难以预防道德风险。(4)作者根据美国、加拿大和德国医疗保险体系的对比,得出在支付系统上可以借鉴美国模式,在理赔覆盖范围上可以借鉴加大拿模式,在理赔方式创新上可以借鉴德国模式。(5)作者根据发现的问题提出了夯实城乡居民医疗保险和商业健康险理赔衔接基础,包括统一理赔标准,定期调整医保药品清单,加强理算人员管理,推广电子化理赔。(6)建议建立直赔模式,破除两险理赔衔接在资金方面的瓶颈,可以通过与第三方合作、发展综合医疗、构建能够支持各种平台的系统用以支持。同时还可以鼓励商业健康保险公司的专业化经营,加快两险理赔衔接的步伐。