研究背景和目的：急性冠脉综合征(ACS)发病早期死亡率和后期再发心血管事件的几率很高,早期强化抗凝、抗血小板治疗及经皮冠脉介入术(PCI)能明显降低近期和远期死亡率和心血管事件复发率。一些临床试验如ARMYDA、MRACL,PROVE-ITTIMI22等发现早期负荷或者强化他汀治疗能进一步改善ACS患者心血管终点事件,如死亡率、再发心梗、再次血运重建的发生率。内皮祖细胞(EPCs)是一种能直接分化为血管内皮细胞的前体细胞,参与了缺血组织的血管新生。组织缺血后,释放缺血相关因子,促进骨髓中EPCs动员,最终EPCs归巢至缺血组织,参与缺血组织修复和血运恢复。已发现他汀具有调节循环中EPCs的作用,但早期负荷或强化他汀治疗对于心肌缺血的保护效益是否得益于其可以促进EPCs动员尚未明确。PI-3K/Akt通路是细胞内重要的信号转导通路,在细胞凋亡、存活、增殖,及细胞骨架变化等活动中具有重要的生物学功能,已证明他汀具有激活PI-3K/Akt通路的作用,但这种作用是否与他汀对EPCs动员相关,尚不明确。本研究拟通过观察接受择期PCI的非ST段抬高性ACS患者人群,了解负荷+强化他汀治疗对循环中早期EPCs水平的影响；并同步观察患者血浆中VEGF和SDF-1alfa变化,以期进一步阐明强化他汀促进EPCs动员的机制。为深入阐明强化他汀促进骨髓EPCs动员的机制,我们通过构建小鼠心肌梗死模型,观察强化他汀治疗对于骨髓中PI-3K/Akt的影响,了解强化他汀促进EPCs动员是否和激活PI-3K/Akt通路有关。第一部分：强化他汀治疗对急性冠脉综合征患者外周血早期内皮祖细胞的影响研究对象为将接受PCI治疗的非ST段抬高性ACS患者,签署知情同意书后,随机分成两组：负荷+强化他汀治疗组(强化他汀组)和常规剂量他汀组。强化他汀组术前2天给予阿托伐他汀80mg/QN1,术后给予阿托伐他汀4Omg/QN;常规剂量他汀组给予阿托伐他汀20mg/QN。入组时(未服用他汀)、入组第-天(服用他汀第一天)、第二天、第三天(术后第一天)、第四天(术后第二天)分别抽取外周静脉血,检测其中早期EPCs水平。并随访住院期间和术后-月的各项生化指标,及临床事件发生情况。本研究中我们检测刚动员出的早期EPCs,即CD45阴性或低表达,CD34阳性,CD133阳性,且KDR又称VEGFR2阳性(CD45low/-/CD34+/CD133+/KDR+EPCs)的细胞,运用流式细胞仪检测外周血单个核细胞中这种细胞的比例。结果显示：1、两组间基础资料除胆固醇和LDL存在差异外(P<0.05),其他因素间均没有差异,具有可比性。2、两组基础(入组时)外周血早期EPCs水平间不存在差异(P=0.893)。3、服用他汀第一天(PCI前),发现早期EPCs水平在强化他汀组较常规剂量他汀组明显升高(P=0.000)。第二天强化他汀组早期EPCs水平继续升高(P=0.000),而常规剂量他汀组则变化不大(P>0.05)。4、PCI术后,两组受试者外周血早期EPCs水平均较术前升高(P<0.05),但强化他汀组EPCs水平仍明显高于常规剂量他汀组(P<0.01)。5、PCI手术前后均随访心肌标志物,术后还随访观察生化指标和hsCRP,均未发现两组各项指标间存在差异(P>0.05)。6、术后一月随访,未观察到强化他汀治疗组和常规他汀治疗组间,各项血液生化指标和不良事件发生率,以及主要终点和次要终点发生率存在差异(P>0.05)。说明强化他汀能有效的促进骨髓中EPCs动员。由于本研究为单中心随机前瞻性研究,受到患者例数的限制,未观察到强化他汀治疗改善患者心血管终点事件,还有待更长期随访和多中心联合和大样本的研究证实。第二部分：强化他汀治疗促进急性冠脉综合征患者内皮祖细胞动员的机制探讨既往研究表明,在组织缺血缺氧状态下,缺氧诱导因子(HIF)表达增加,引起一系列缺氧反应蛋白水平增高,其中血管内皮生长因子(VEGF)是最重要的促血管生成因子。在骨髓组织中,VEGF与细胞表面受体VEGFR2(即KDR)结合后可通过一系列细胞内和细胞外的信号传导,使EPCs前体得以向外周血迁移。为阐明强化他汀促进骨髓EPCs动员是否由上述机制介导,我们通过ELISA方法研究了强化他汀治疗后不同时间点,患者血浆VEGF和SDF-1alfa浓度,以及这种浓度变化和外周血早期EPCs水平的关系。结果显示：1、两组受试者接受PCI术后,血浆VEGF水平均较术前明显升高(P<0.01),强化他汀组血浆VEGF的水平仍较常规剂量他汀组明显升高(P=0.001)；2、接受强化他汀治疗的患者,各时间点SDF-1alfa水平与常规剂量他汀治疗的患者没有差异(P>0.05)。3、服用强化他汀后,外周血早期EPCs升高和外周血中VEGF水平升高存在显著相关性(r=0.77,P<0.01)。提示强化他汀治疗可能通过增加VEGF释放,促进EPCs动员。但是强化他汀治疗是如何影响VEGF释放,还有待进一步研究阐明。第三部分强化他汀治疗对急性心梗小鼠外周血早期内皮祖细胞的影响通过结扎小鼠冠状动脉左前降支,建立急性心肌梗死模型。术后当天将小鼠随机分为：强化他汀组、常规剂量他汀组、对照组,强化他汀组给予阿托伐他汀15mg/kg*day,常规剂量他汀组给予阿托伐他汀5mg/kg*day,灌胃给药,对照组给予等体积生理盐水灌胃。心梗手术麻醉清醒后即开始用药,分别在心梗前(0d1)、心梗后1d、3d、5d、7d、10d、14d、28d,小鼠球后静脉丛采血,检测外周血早期EPCs水平。本研究中主要检测早期动员出的EPCs,定义为：表达两种干细胞表面标记即c-Kit和Sca-1,且同时表达VEGFR2,在小鼠也称为Flk-1的细胞。运用流式细胞仪检测外周血单个核细胞中这种c-Kit+/Sca-1+/Flk-1+的EPCs比例。同时观察上述时间点小鼠血浆中血脂指标和超敏C反应蛋白(hsCRP)水平,和心梗后心功能指标变化,观察结束后做病理形态学检查。结果显示：1、三组小鼠基线(0d)时早期EPCs水平间不存在差异,三组小鼠心梗后早期EPCs均较心梗前明显升高,第7天是高峰,后逐渐回落,说明急性心肌梗死本身可以促进骨髓EPCs动员。接受常规剂量他汀治疗的小鼠服用他汀后第7天开始,外周血早期EPCs水平明显高于对照组(P<0.01)。但接受强化他汀治疗的小鼠,EPCs动员较常规剂量组更多(P<0.01),这种趋势一直持续到心梗后14d。2、基线(0d)和其余各时间点(Id,3d,5d,7d,14d,28d),三组间血脂指标和hsCRP水平间均不存在差异(P>0.05)。3、心梗后28d,超声检测心功能和心脏结构变化。发现：强化他汀治疗组小鼠EF和FS高于对照组和常规剂量他汀组(P<0.05)；强化他汀组小鼠左室收缩末内径(LVSd)显著小于对照组(P<0.01)和常规剂量组(P<0.05)；并且强化他汀组小鼠左室舒张末内径(LVDd)显著小于对照组和常规剂量组(P<0.01)。5、强化他汀组梗死周围区胶原容积分数明显低于其他两组(P<0.01),微血管密度明显增加(P<0.01)。提示强化他汀治疗能增加骨髓EPCs动员,促进血管新生,抑制纤维化,抑制重构发生,改善心功能,对心脏具有保护效益。第四部分强化他汀治疗促进急性心梗小鼠内皮祖细胞动员的机制探讨既往研究显示VEGF是促进骨髓EPCs动员的重要因素,VEGF结合到细胞表面受体VEGFR2后诱导受体酪氨酸残基磷酸化,后者激活PI-3K/Akt信号通路,磷酸化Akt促进eNOS丝氨酸磷酸化,使eNOS酶活性增强,NO释放增加促进骨髓中基质金属蛋白酶(MMP)-9表达增加,活性增强,后者可通过水解基质中细胞表面的膜型kit配体,使其转化为可溶性的kit配体,解除基质细胞对EPCs的束缚作用,从而促进EPCs从骨髓动员到外周循环。为进一步阐明强化他汀促进骨髓EPCs动员是否由上述机制介导,我们着重观察了和第三部分早期EPCs同时间点的血浆VEGF水平,以及骨髓中Akt和eNOS,以及其对应的磷酸化Akt (p-Akt)、磷酸化eNOS (p-eNOS)水平,并且通过病理形态学直接观察,EPCs归巢至心梗周围区的情况。采用ELISA法观察血浆VEGF变化,利用Western Blot方法检测骨髓中Akt和eNOS,及其对应的p-Akt、p-eNOS水平,并通过免疫荧光法复染心肌和EPCs表面标记,了解归巢的EPCs在心梗周围区的分布情况。结果显示：1、三组小鼠均观察到心梗后VEGF水平明显升高,第7天是高峰,后逐渐下降,说明急性心肌梗死本身就可以促进血浆VEGF水平增高(P<0.01),但服用强化他汀的小鼠,外周血VEGF浓度增加更多,明显高于对照组和常规剂量他汀组(P<0.01)。接受常规剂量他汀治疗的小鼠外周血VEGF水平也高于对照组(P<0.05)。2、强化他汀治疗显著诱导下游内皮活化和血管新生的关键激酶Akt和eNOS磷酸化(P<0.01)。3、和常规剂量他汀组、对照组比较,强化他汀组有更多EPCs归巢至心梗周围区。提示强化他汀可以促进骨髓EPCs动员,主要是通过增加VEGF释放,活化PI-3K/Akt通路,激活Akt和eNOS来实现的。结论：1、患者接受PCI手术以及小鼠急性心肌梗死均可诱导骨髓EPCs动员。强化他汀治疗可以进一步促进骨髓EPCs动员。2、强化他汀治疗可以促进急性心肌梗死动物的梗死部位血管新生,抑制纤维化,改善左室重构,提高心功能,可能和强化他汀促进骨髓EPCs动员有关。3、强化他汀治疗促进EPCs动员可能是通过增加VEGF释放,活化PI-3K/Akt通路,促进Akt和eNOS的磷酸化来实现的。