1.理论研究简单介绍了慢性心力衰竭的现代医学研究进展,回顾了祖国医学对慢性心力衰竭的认识,详细分析了现代中医对慢性心力衰竭的研究现状及中医药治疗心力衰竭的特色和优势,详述了目前无症状性心力衰竭的中西医诊治情况,回顾了养心康片治疗心力衰竭的既往研究情况,指出了目前研究中存在的问题及方向。2.实验研究2.1研究目的通过复合造模方法建立慢性心力衰竭心气虚证动物模型,探讨养心康片对大鼠心脏结构及功能的保护作用及其作用机制,为养心康片在临床上预防心力衰竭的发生及治疗无症状性心力衰竭、改善心衰患者远期预后等方面的推广应用提供依据。2.2动物造模、分组SPF级Wistar大鼠90只,随机分为2组,正常对照组18只,造模组72只。造模组再分为药物空白组(模型组)、养心康低剂量组、高剂量组,各组24只,采用“控食+力竭游泳+心得安”的方法造模。2.3给药方法:养心康高、低剂量组在造模开始即分别给予高剂量、低剂量养心康灌胃,正常对照组及药物空白组以蒸馏水灌胃。2.4检测指标心气虚证候的观察,体重、力竭游泳运动时间、呼吸频率、尿量,心脏彩超,血清脑钠素(BNP)、肌钙蛋白I(cTnI)、可溶性Fas(sFas)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA),心肌ATP、ADP、AMP含量,心肌线粒体Na+—K+—ATP酶活性、线粒体呼吸功能以及心肌病理切片、透射电镜观察2.5结果2.5.1心力衰竭动物模型的建立和评价采用“控食+力竭游泳+心得安”进行造模。与正常对照组比较,造模组大鼠逐渐出现了倦怠乏力,精神萎靡,鼻尾透青色等体征,但无肢体水肿情况,各组各时间点的24h尿量也无统计学差异。造模各组力竭游泳时间明显缩短;空白组呼吸频率加快;空白组EF值、FS值均降低,而左室收缩末内径增大;空白组血清BNP水平也增高,与正常组比较,差异具有显著性或者高度显著性。病理切片及电镜观察也显示了空白组心肌结构的明显病变。这些均说明了运用“控食+力竭游泳+心得安”造成心力衰竭模型取得成功,且该模型为轻度心衰模型。2.5.2心气虚证动物模型的建立和评价本研究采用“控食+力竭游泳+心得安”的复合造模方法建立心气虚证模型。与正常组比较,造模组大鼠出现了明显的心气虚证候表现,且造模各组力竭游泳时间明显缩短。空白组呼吸频率加快,EF值、FS值均降低,左室收缩末内径增大,超氧化物歧化酶(SOD)活性明显减低,丙二醛(MDA)水平明显升高,与正常组比较差异具有显著性或者高度显著性。根据症状、体征、生化指标、心功能评价等多种心气虚证模型评价方法,说明心气虚证造模成功,且该模型稳定持久。2.5.3心力衰竭心气虚证大鼠神经内分泌-细胞因子等的变化造模后,空白组血清BNP、sFas、cTnI水平水平明显上升,与正常组比较差异具有显著性或者高度显著性。说明心气虚证大鼠存在神经内分泌系统的紊乱,存在着心肌损伤、心肌细胞凋亡等变化。2.5.4心力衰竭心气虚证大鼠自由基代谢情况在各阶段空白组大鼠超氧化物歧化酶活性均明显减低,丙二醛水平均明显升高,与正常组比较差异具有高度显著性。说明大鼠体内出现了自由基代谢紊乱,出现了氧化与抗氧化平衡失调。2.5.5心力衰竭心气虚证大鼠心肌线粒体结构和功能的改变造模结束次日空白组心肌线粒体增生,体积增大,压迫肌原纤维,线粒体形状大小不一,结构不清,嵴变稀疏,部分溶解、断裂。造模后2周见心肌线粒体明显减少,结构不清,造模后12周也见线粒体体积增大,结构不清。说明心力衰竭心气虚证大鼠存在线粒体肿胀、嵴变稀疏,部分溶解、断裂等超微结构改变。空白组大鼠各阶段心肌线粒体Na~+—K~+—ATP酶活性、呼吸控制率(RCR=R3/R4)、氧化磷酸化效率均降低,与正常组比较差异具有显著性或者高度显著性,表明心气虚证大鼠线粒体呼吸功能明显减低,使ATP生成减少,心肌ATP、ADP含量减低,而AMP含量上升,能荷(EC)下降,与正常组比较差异均具有显著性或者高度显著性。因此心气虚证大鼠体内出现了线粒体结构和功能的紊乱,也出现了能量代谢的紊乱。2.5.6心力衰竭心气虚证大鼠病理及电镜结果正常组未见病理及超微结构的改变。空白组大鼠切片可见心肌细胞横纹模糊,颗粒变性,间质内见淋巴细胞浸润等改变。电镜下观察,可见肌原纤维排列紊乱,明暗带结构不清甚至肌原纤维溶解、消失,呈大片空泡化。早期线粒体增生、肿胀,后期则明显减少。还可见细胞核固缩,多个核仁,核膜不清等心肌细胞损伤、凋亡现象。说明造模后大鼠心肌细胞出现了明显炎症反应甚至坏死,发生了超微结构紊乱,同时有心肌细胞凋亡现象。2.5.7养心康对心力衰竭心气虚证的作用及其机制养心康高、低剂量组心气虚证候表现比空白组提前16天恢复正常;呼吸频率未见明显加快;心脏结构未见明显改变,功能未见减低。养心康还降低了大鼠血清BNP、cTnI、sFas水平:提高了超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛的水平;提高了大鼠心枷吡Ｌ錘a~+—K~+—ATP酶活性,增强了线粒体的呼吸功能,提高了大鼠心肌ATP含量。说明了养心康具有补益心气、防止心气耗竭,提高大鼠活动耐量,促进心气虚证恢复的功效。其作用机制可能是:养心康片改善了神经内分泌系统,调节了氧化与抗氧化平衡,改善了大鼠心肌能量代谢,减轻了心肌损伤,抑制了心肌细胞的凋亡及心室的重构,保护了心脏的结构和功能。2.6结论运用“控食+力竭游泳+心得安”造成心力衰竭心气虚证模型是可行的,且其模型是稳定持久的,得到了症状、体征及客观指标的验证。研究还表明,养心康不仅能够补益心气,防止心气耗竭,促进心气虚证的恢复,还能够保护心脏的结构和功能,预防心力衰竭的发生和发展。这将为临床运用养心康进行心力衰竭的一、二级预防,提前干预无症状性心力衰竭,抑制或者减缓心室重构的发生、改善患者的远期预后提供理论依据。3临床回顾分析3.1研究目的通过回顾分析心力衰竭中医证型分布规律,探讨中医证型与心衰ABCD分期、NYHA分级、心衰类型等的关系,为心力衰竭的中医整体辨证治疗提供参考。3.2研究方法参照《中药新药临床研究指导原则》制定的中、西医诊断标准及2002年由科学技术文献出版社出版的《充血性心力衰竭》中有关SHF的诊断标准,收集心衰各期的病例共255例,采用SPSS 11.5软件进行统计分析,计数资料采用秩和检验。3.3结果3.3.1所有病例的特点在心衰各期的患者中,常见的证型是气虚血瘀夹痰;常见的病因是高血压、冠心病;1-3个危险因素最多见。临床中处于心衰B期、心功能为Ⅰ级的患者很普遍。单纯舒张功能不全的患病率较高,且大部分为无症状性舒张功能不全。3.3.2各证型与ABCD分期的关系随着证型从气虚、血瘀、痰浊向气阴两亏、阳虚水泛的发展,心衰分期也随着增高。气虚、血瘀、痰浊证主要处于B期;而气阴两亏以C期为主,阳虚水泛则主要处于D期。3.3.3各证型与心功能分级的关系各证型的心功能分级随着气虚、血瘀、痰浊向气阴两亏、阳虚水泛的发展而增高。单纯气虚证的心功能全都是Ⅰ级,夹血瘀、痰浊者也以心功能Ⅰ级为主。气阴两亏主要以Ⅲ、Ⅳ级为主,阳虚水泛证则以Ⅳ级多见。3.3.4各证型与心衰类型的关系随着气虚、血瘀、痰浊向气阴两亏、阳虚水泛的发展,心衰类型由舒张功能不全转向收缩功能不全或者两者兼有。气虚、血瘀、痰浊以单纯舒张功能不全为主:气阴两亏、阳虚水泛证型均以收缩功能不全或者合并舒张功能不全为主。3.3.5各证型危险因素个数的分析各证型危险因素个数的多少随着证型兼夹的变化而变化,证型兼夹程度越高,体现了其危险因素可能越多;兼夹证类似者其危险因素的个数也比较一致。3.3.6各证型基础疾病的分析气虚、血瘀、痰浊证主要见于高心、冠心的患者,气阴两亏、阳虚水泛证型主要见于扩心、先心、风心等其他基础病。3.3.7兼夹证分析气虚、血瘀、痰浊是心衰患者常见的兼夹证候,但各兼夹证的心功能分期、分级没有统计学差异4结论心衰的中医证型跟心衰分期、分级、心衰类型、基础疾病等密切相关,在临床中处于心衰B期、心功能为Ⅰ级的患者很普遍,且其主要证型是心气虚证,或夹血瘀、痰浊。