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研究背景20世纪70年代以来,相继有多项循证医学就糖尿病患者血糖控制最佳受益程度展开前瞻性研究,糖尿病控制与并发症研究(DCCT)、退伍军人糖尿病研究(VADT)、英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)和强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究(ADVANCE)都表明血糖控制越接近达标会带给糖尿病病人更好的受益,有其证明强化降糖明显降低了患者微血管并发症的发生率。ADVANCE证实将血糖控制在糖化血红蛋白6.5%以下,微血管事件下降14%(P=0.015)；肾病事件减少21%(P<0.01),白蛋白尿减少30%(P<0.01)。UKPDS试验也证实糖化血红蛋白每下降1%,微血管事件风险减少37%；VADT则证实将糖化血红蛋白控制在6.9%以下可使大量蛋白尿发生率显著降低(P=0.02)。但以上试验对糖尿病大血管病变受益却无明显提示。糖尿病心脑血管病变是糖尿病致死的最主要病因,约60%～80%的糖尿病患者死于心血管并发症,为了进一步求证强化血糖控制对糖尿病大血管并发症有无受益,美国国家心肺血液研究所(NHLB I)、国立卫生研究所(N IH)等官方机构于2005年实施了控制糖尿病患者心血管风险行动(ACCORD)试验,纳入1万余名受试者,设计强化组糖化血红蛋白控制在小于6%,对照组糖化血红蛋白控制在7%-7.9%,却因出现强化降糖组的死亡率大于标准治疗组而被紧急叫停,两组死亡率有显著统计学差异(P=0.04)。随后,另一项大型临床调查试验也出现类似结果,2009年J Am Coll Cardiol的一篇文章报道了一项有6千余糖尿病合并心力衰竭的病人加入的一项大型临床随机对照研究,发现血糖控制较低组的病人死亡率增加,与高糖组的死亡率相当,而中等水平血糖控制的患者的死亡率最低,血糖控制水平与病人死亡率的关系呈U字形,糖化血红蛋白在7.1-7.8%时死亡率在U形的谷底,与其他组比较有统计学差异(P=0.001)。接近达标的血糖反而比较高的血糖使患者死亡率增加,以上研究结果使人们对传统的血糖的控制产生质疑,人们提出降糖应该个体化、多样化,并提出多种假设解释这种现象,其中以胰岛素抵抗性心肌病最为瞩目。肌酸激酶(creatine kinase CK)肌酸激酶同工酶MB (creatine kinase isoinenzyme CK-MB)、肌酸激酶同工酶与肌酸激酶比值(CK-MB/CK)以及肌钙蛋白I(Troponin, TnI)是临床常用的心肌受损标志物,本课题主要研究糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗(insulin resistance IR)与上述心肌指标的关系,可能有助于了解不同程度的血糖水平对心肌的影响,为预防、诊断及治疗这种现象提供相应的临床依据。第一部分目的：探讨2型糖尿病患者不同水平糖化血红蛋白与CK、CK-MB、及CK-MB/CK比值之间的关系。方法：T2DM患者95例,年龄55-79岁,DM病程(8.4±3.3)年,BMI(24.3±3.3) kg/m2,根据HbA1c水平分为三组,A组(HbA1c<6.4%)34例,B组(7.0<HbA1c<7.8%)27例,C组(HbA1c>9.0%)34例。比较三组CK、CK-MB、CK-MB/CK的水平。结果：1.三组CK、CK-MB无显著差异,B组CK-MB/CK比值三组最低,与C组比较有显著差异,p值小于0.05。2.三组年龄、病程、BMI、胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、无显著差异；低密度脂蛋有组间差异,p值小于0.05。结论：2型糖尿病7.0<HbA1c<7.8%时CK-MB/CK最低,较HbA1c≥9.0%组明显差异,提示在此水平HbA1c状态下可能存在最小程度心肌受损。第二部分目的：探讨2型糖尿病患者不同水平糖化血红蛋白与CK、CK-MB、CK-MB/CK比值、肌钙蛋白Ⅰ及胰岛素抵抗之间的关系。方法：1.糖尿病患者168例,年龄55～65岁,DM病程(9.1±2.4)年,BMI (24.5±3.3) kg/m2,根据HbA1c水平分为三组,A组(HbA1c<6.4%) 56例,B组(7.1<HbA1c<7.8%) 56例,C组(HbA1c>9.0%) 56例,检测三组CK. CK-MB. CK-MB/CK.肌钙蛋白Ⅰ、胰岛素抵抗指数(IR)、血脂、尿酸、血压等。2.比较B组胰岛素抵抗(IR)与CK. CK-MB. CK-MB/CK有无相关性。3.三个月后复测B组糖尿病患者27人,降糖方案内均含有胰岛素增敏剂,比格列酮15-45mg,1/日(杭州中美华东),共得HbA1c维持在7.1—7.8%者共9人,比较其服药前后IR水平、CK-MB、CK、CK-MB/CK.肌钙蛋白Ⅰ水平、血脂等指标。结果1.三组CK、CK-MB无显著差异,B组CK-MB/CK比值三组最低,与C组比较有显著差异,p值小于0.05；肌钙蛋白Ⅰ阳性率A组32.1%,B组30.5%,C组37.5%,无统计学差异,p值大于0.05。2.三组胰岛素抵抗指数有统计学差异,A组最低,与B、C组相比有统计学意义,p值小于0.05。3.两组胰岛素抵抗指数有统计学差异,p值小于0.05。4.两组CK. CK-MB、CK-MB/CK比值、肌钙蛋白Ⅰ未见统计学差异,p值大于0.05。结论1.2型糖尿病7.0<HbA1c<7.8%时CK-MB/CK处于三组最低水平,提示在此水平HbA1c状态下可能存在最小程度心肌受损；三组IR有统计学差异,糖化血红蛋白随胰岛素抵抗的升高而升高,说明胰岛素抵抗与血糖控制程度正相关。2.随着IR的改变,本试验未见随着IR指数的改变CK、CK-MB、CK-MB/CK比值、肌钙蛋白I变化,提示血糖对心肌的影响可能远大于IR对心肌的影响。