上腹部正中切口可快速暴露腹腔和腹膜后脏器，是普外科胃肿瘤和胰腺类开放手术的首选。然而，术中长切口的疼痛刺激明显增加了阿片类药物的用量和不良反应；术后患者对切口痛的恐惧严重影响了深呼吸和咳嗽质量，不利于早期气道分泌物的及时清除。腹直肌后鞘阻滞（Posterior Rectus Sheath Block，PRSB）是一种新型的腹壁镇痛技术，能提供良好的切口镇痛作用，有效降低术中阿片类药物剂量，促进患者术后早期呼吸功能的恢复，减少呼吸道并发症的发生。为探明肿瘤边界，明确有无邻近脏器转移，术者进腹后需要进行腹腔脏器探查。此时，大部分患者会呈现高血流动力学状态，表现为血压升高、心率增快，单靠追加阿片类药物和吸入麻醉药浓度，往往效果不佳。对老年患者，尤其是合并高血压、缺血性心脏病的患者极为不利，容易诱发围术期心脑血管不良事件。右美托咪定（Dexmedetomidine,DEX）是选择性的α2肾上腺素受体激动剂，除了能有效地镇静、抗焦虑和镇痛，还具有抑制交感的作用，从而减轻应激反应。因此，DEX理论上能抑制腹腔探查引起高血流动力学反应；同时还可能减少阿片类药物的剂量和不良反应。因此，本试验将腹直肌后鞘阻滞与右美托咪定静注联合用于上腹部正中切口手术，旨在为患者提供良好的切口镇痛和更加稳定的血流动力学，提高普外科麻醉的安全性和舒适性。　　研究目的：　　1.通过比较腹腔探查时血流动力学指标，判断DEX是否能有效抑制腹腔探查时患者的高血流动力学状态；观察DEX对腹腔探查期间高血流动力学事件发生率的影响；通过比较术中舒芬太尼用量，比较DEX是否能够减少阿片类药物的使用；观察DEX对呼气末七氟烷浓度和肺泡最低有效浓度的影响。　　2.通过比较血流动力学指标，判断PRSB是否能有效抑制切皮疼痛反应；通过比较术中舒芬太尼用量，比较PRSB是否能够减少阿片类药物的使用；通过比较术后静息状态下切口痛和咳嗽痛评分，观察PRSB的镇痛效果。　　3.观察PRSB+DEX组合对腹腔探查时高血流状态的抑制及高血流动力学事件发生率的影响；观察PRSB+DEX组合对术中阿片类药物用量的影响；观察PRSB+DEX组合对术后疼痛的影响；观察PRSB+DEX组合对术后恶心呕吐不良反应的影响。　　研究方法：　　85例ASAI-Ⅲ级全麻下行胃肠外科手术患者，随机分为腹直肌后鞘阻滞组（B组，n=22）、右美托咪定组（D组，n=21）、腹直肌后鞘阻滞+右美托咪定组（BD组，n=23）、对照组（C组，n=19）。常规麻醉诱导后，吸入七氟烷维持麻醉，BIS值维持在40-60。B组诱导后行双侧PRSB；D组诱导后静脉给予DEX0.6μg/kg负荷剂量（20分钟内）续以0.2μg·kg-1·h-1维持，切皮前及关腹前各给予10μg舒芬太尼；BD组诱导后行双侧PRSB，静脉给予DEX0.6μg/kg负荷剂量（20分钟内）续以0.2μg·kg-1·h-1维持；对照组C组常规吸入七氟烷麻醉维持，切皮前及关腹前各给予10μg舒芬太尼。术中腹腔探查引起收缩压＞160mmHg时，静脉单次给予10μg舒芬太尼处理。比较围手术期各时间点（麻醉诱导前（T0）、切皮前（T1）、切皮后1min（T2）、切皮后2min（T3）、切皮后3min（T4）、切开腹膜时（T5）、腹腔探查5min（T6）、腹腔探查10min（T7）、腹腔探查15min（T8））四组患者的血流动力学指标、MAC值、脑电双频谱指数BIS值以及全麻过程中舒芬太尼的总量、苏醒时间、拔管时间。比较术后各时间点（PACU、术后2h、6h、12h、24h、48h）疼痛NRS评分、术后各时间点电子镇痛泵镇痛补救用药情况及不良反应的发生率。　　研究结果：　　1.组间比较：D组患者的HR、SBP在T6-T8时间点明显低于B组和C组（P＜0.05）。D组患者在腹腔探查前期（腹腔探查开始后的前15min之内）高血流动力学事件发生率为14.3%，腹腔探查后期（关腹前）为4.7%，显著低于B组（探查前期和后期分别为：63.6%和45.5%）和C组（探查前期和后期分别为：57.9%和47.4%）（P＜0.05）。D组患者在腹腔探查前期舒芬太尼总量明显低于B组和C组（P＜0.05），术中舒芬太尼总量显著低于C组（P＜0.05）。D组患者EtSEV在T6、T8明显低于C组（P＜0.05）。　　2.与T1（切皮前）比较：B组患者HR在T2-T4时间点无明显差异（P＞0.05），SBP均值在T2-T4时间点从108.64±11.72mmHg上升到117.00±12.26mmHg（P＜0.05）。组间比较：B组患者HR、SBP在T2-T4与D组、C组无差异（P＞0.05），术中舒芬太尼使用总量低于D组和C组（P＜0.05）。B组患者术后咳嗽痛和静息状态下切口痛NRS评分在PACU、术后2h、6h时间点均明显低于C组和D组。　　3.与T1（切皮前）比较：BD组HR、SBP在T2-T4时间点多无明显差异（P＞0.05）；与T5（切开腹膜时）比较，BD组HR、SBP在T6-T8时间点多无明显差异（P＞0.05）。组间比较：BD组HR、SBP在T6-T8时间点低于B组和C组（P＜0.05）。BD组在腹腔探查前期高血流动力学事件发生率为8.7%，探查后期为0%，显著低于B组和C组（P＜0.05）。BD组腹腔探查前期舒芬太尼总量明显低于B组和C组（P＜0.05）；BD组术中舒芬太尼总量也显著低于其他三组（P＜0.05）。BD组术后咳嗽痛和静息状态下切口痛NRS评分在PACU、术后2h、6h时间点明显低于C组和D组（P＜0.05）；BD组患者术后电子泵初次按压时间明显晚于其余三组（P＜0.05）。BD组在术后多个时间点镇痛泵累积按压次数明显低于其余三组（P＜0.05），恶心呕吐VAS评分也明显低于其他三组（P＜0.05）。　　研究结论：　　1.静脉微泵负荷剂量右美托咪定可显著降低腹腔探查引起的高血流动力学反应的发生率；减少腹腔探查期间阿片类药物用量；同时降低腹腔探查期间EtSEV浓度。　　2.麻醉诱导后行超声引导下双侧PRSB可显著抑制患者切皮时的疼痛；减少切皮时的血流动力学变化；减少术中阿片类药物用量；降低术后6h内的静息状态下切口痛和咳嗽痛的NRS评分。　　3.超声引导双侧PRSB联合静脉微泵负荷剂量DEX可显著降低腹腔探查引起的高血流动力学事件发生率；显著抑制手术患者切皮时的疼痛；减少围术期阿片类药物用量；降低术后静息状态下切口痛和咳嗽痛NRS评分；减少术后恶心呕吐的发生率。