研究背景生殖道沙眼衣原体(Chlamydia trachomatie,CT)感染主要通过性接触、类似性行为或间接接触等途径传染,是人群感染率较高的性传播疾病之一,可导致女性感染者出现盆腔炎、慢性盆腔痛、异位妊娠或不孕症,可导致男性感染者出现尿道炎或附睾炎,严重影响感染者的健康水平和生活质量。近年来,生殖道CT感染人数出现明显上升趋势,据世界卫生组织2015年发布的最新监测报告,2012年全球新发生殖道CT感染人数为1.309亿人,比2005年(1.015亿)上升29%。生殖道CT感染的问题引起世界卫生组织和各国公共卫生人员的广泛关注。我国对于生殖道CT感染的流行现状及疾病负担的估计,一直主要基于疾病监测系统。然而,监测数据并不能准确反映生殖道CT感染的真实感染情况,究其原因,一是多数感染者无临床症状,不会主动就医。难以通过性病门诊或皮肤科门诊及时发现感染者,该部分感染者信息也就不会上传至监测系统;二是疾病监测数据的质量不佳,据文献报告,监测数据本身往往存在着漏报、错报和重复报告的问题。因此,监测数据对于生殖道CT感染防控措施制定所提供的有效信息是有限的,监测数据反映的疫情人数与真实感染人数相比,可能仅仅是冰山一角。以人群为基础的大样本的横断面调查,为阐明生殖道CT感染的流行病学分布、危险因素和经济负担提供了有效途径,其研究结果可以为精准防控措施的制定提供科学依据。近年来,我国针对普通人群生殖道CT感染开展的专题调查研究却鲜有报道。芝加哥大学William Parish等学者曾于1999-2000年期间对我国20-64岁普通人群进行了多阶段抽样调查,首次阐述了我国普通人群生殖道CT感染的流行现状和危险因素。国际癌症研究中心Silvia Franceschi等学者于2004年对我国山西省的399名15-44岁女性进行调查,据此估算山西省普通人群生殖道CT感染的流行率。然而,上述研究对于当前生殖道CT感染防控策略制定的参考价值仍然不足,原因有二:一是调查时间距今较长。上述研究均为2004年之前开展的,距今已有10余年的时间,我国人群性观念和性态度已发生深刻变革,性传播感染报告发病率增长迅速,亟需新的研究来了解当前的感染流行现状。二是样本量相对较少。如2004年我国山西省的调查,样本量仅为399人,导致调查结果的代表性可能不好。针对既往研究存在的不足,本研究采用多阶段复杂抽样的方法,对山东省18-49岁普通人群进行横断面抽样调查,设计样本量达8074人。同时,采用当前全球最先进的罗氏Cobas 4800 CT检测系统,对受访者尿液中生殖道CT的DNA进行无创检测,以获取山东省代表性好、精确度较高的普通人群生殖道CT感染状况的最新数据。此外,基于流行病学调查数据,欧美等多个国家自本世纪初开始已陆续出台了生殖道CT感染的防控策略,而我国尚缺乏相关对策,本研究结果也将有助于我省生殖道CT感染防控策略的制定和实施。经济负担的估计可以有效地指导卫生资源的合理分配,但我国目前也无关于生殖道CT感染经济负担的研究。美国疾病预防控制中心曾于2008年对本国居民性传播感染的相关的医疗费用进行了估计,其中生殖道CT感染造成的医疗费用为5.17亿美元(95%CI,2.58-7.75亿美元),居8种性传播感染经济负担的第2位。上述研究的估计为美国性传播感染卫生经费的投入提供了重要的参考数据。本研究将率先对山东省18-49岁人群生殖道CT感染所造成的医疗费用进行初步估计,为本省卫生资源的投入及生殖道CT感染筛检策略成本效益的评估提供科学依据。研究目的1.通过meta分析估算全球普通人群生殖道CT感染率的最新数据。2.探究山东省普通人群生殖道CT感染的流行特点和危险因素。3.估计山东省普通人群生殖道CT感染造成的医疗费用。研究方法1.通过meta分析估算生殖道CT的感染率及95%可信区间。采用Q检验和I2统计量,估计研究之间异质性的大小。I2>50%,表明研究之间的异质性较大,宜采用随机效应模型合并统计量;I2<50%,表明研究之间的异质性较小,宜采用固定效应模型合并统计量。Meta回归用于分析潜在的异质性来源。采用漏斗图、Trim and fill法进行发表偏倚的评价。2.本研究为以人群为基础的横断面调查,采用多阶段复杂抽样的方法获取样本。抽样方法分4个阶段进行,一是按照山东省地理区域分层后,随机抽取县(市、区)作为初级抽样单元;二是采用PPS抽样法,从初级抽样单元中抽取乡镇或街道作为次级抽样单元;三是继续采用PPS抽样法,从次级抽样单元中抽取乡村或社区作为调查现场;四是采用系统抽样法,从个乡村或社区中抽取符合纳入标准的调查对象,最终获得山东省18～49岁人群代表性较高的样本。3.按照总体设计方案,对研究结果进行分阶段权重调整。一是基础入样权重的调整:通过调整基础入样权重,减少复杂抽样产生的选择偏倚;二是无应答权重的调整:通过调整无应答权重,减少调查对象的无应答偏倚;三是人口学事后分层权重的调整:通过调整人口学事后分层权重进一步减少抽样过程中的选择偏倚,提高样本和统计数据的代表性。同时,采用NAAT无创检测技术(Cobas 4800 CT Assay)对尿液样本中的CT DNA进行提取、扩增和检测。4.基于每个个体最终的权重大小计算总体率的点估计值,采用泰勒级数线性法,估计总体率的方差和95%可信区间。调整个体权重、分层变量和初级抽样单元后,采用单因素和多因素logistic回归的方法,分析生殖道CT感染的危险因素。采用方差膨胀因子和特征根系统评价协变量之间的多重共线性。数据分析采用 SAS 9.3的surveyfreq的 和surveylogistic过程。5.以本研究中估计的生殖道CT的感染率和不良结局的发生率为基础,结合既往发表文献中报告的生殖道CT不良结局的发生率,采用卫生经济学研究方法,估计山东省普通人群生殖道CT感染造成的医疗费用和感染者的人均医疗费用。同时,采用敏感分析的方法探究对医疗费用影响较大的因素。研究结果1.全球普通人群生殖道CT感染率的meta分析:共纳入25个国家的27项研究,纳入总人数为71940人。合并结果发现,普通人群生殖道CT感染率为3.2%(95%CI,2.6%-3.7%),其中男性感染率为2.7%(95%CI,1.9%-3.5%),女性感染率为3.3%(95%CI,2.6%-4.1%),且女性感染率高于男性,差异具有统计学意义(χ2=16.57,P<0.01)。按照世界卫生组织的分区来看,5个大区普通人群生殖道CT的感染率之间的差异具有统计学意义(χ2=2.42,P<0.01),美洲地区最高,为 4.6%(95%CI,3.2%-6.0%);其次为非洲地区(3.2%,95%CI,1.8%-4.6%)、欧洲地区(2.7%,95%CI,1.9%-3.5%)和西太平洋地区(2.4%,95%CI,1.4%-3.4%),东南亚地区普通人群生殖道CT的感染率则最低(1.2%,95%CI,0.7%-1.6%)。东地中海地区无相关文献报道。2.山东省普通人群生殖道CT感染流行现状及其危险因素研究:在纳入分析的7203位受访者中,生殖道CT检测阳性者为167例,其中男性77例,女性90例。经加权调整后,18-49岁普通人群生殖道CT的感染率为2.51%(95%CI,1.85%-3.16%)。其中,男性为2.67%(95%CI,1.56%-3.77%),女性为2.34%(95%CI,1.51%-3.18%)。由此估计,我省18-49岁人群生殖道CT的感染人数约为126.36万例(95%CI,77.41-175.31万例),其中男性感染人数约为67.70万例(95%CI,39.56-95.59万例),女性感染人数约为58.66万例(95%CI,37.85-79.71万例)。18～24岁男性生殖道衣原体感染率(4.31%,95%CI,0.0%-8.79%)高于其他年龄组,且感染率随年龄增长而降低(P=0.02)。18～34岁女性生殖道衣原体感染率(3.19%,95%CI,1.89%-4.58%)高于其他年龄组(P=0.02)。鲁西北、鲁东、鲁中和鲁南四大地区男性人群(P=0.57)和女性人群(P=0.78)感染率之间的差异无统计学意义。城乡普通人群生殖道CT感染率之间的差异无统计学意义(P=0.42)。多因素surveylogistic分析结果发现,首次性生活年龄(P=0.08)和性伴个数(P=0.02)与男性生殖道CT感染有关。首次性生活年龄≤20岁的男性感染生殖道CT的风险是首次性生活年龄>20岁人群的1.76倍(OR=1.76,95%CI,1.05%-2.94%)。性伴个数≥2个的男性感染生殖道CT的风险是性伴个数为1个的人群的2.09倍(OR=2.09,95%CI,1.10%-3.94%)。而婚姻状况(P<0.01)和性伴个数(P=0.04)与女性生殖道CT的感染有关。未婚、离异或丧偶的女性感染生殖道CT的风险是已婚女性的3.64倍(OR=3.64,95%CI,1.63%-8.13%)。性伴个数≥2个的女性感染生殖道CT的风险是性伴个数为1个的人群的3.66倍(OR=3.66,95%CI,1.07%-12.48%)。3.山东省普通人群生殖道CT感染医疗费用分析:2016年我省18-49岁人群感染生殖道CT所造成的经济负担为2.7亿元(Range,1.7-3.7亿元)。其中,每位男性感染者的平均诊疗费用为102元(Range,97-108元),每位女性感染者的平均诊疗费用为348元(Range,339-361元)。当生殖道CT感染率为95%CI的下限时,经济负担降低约1亿元;当感染率为95%CI的上限时,经济负担增加约1亿元。当无症状感染者的比例增加到90%时,经济负担增加约0.2亿元。当检测方法为抗原检测时,经济负担降低约0.1亿元。研究结论1.本研究通过meta分析发现,生殖道CT的感染存在性别差异和地区差异。女性生殖道CT感染率显著高于男性,美洲地区普通人群生殖道CT的感染率最高,东南亚地区最低,提示生殖道CT防治策略的制定应因地制宜,卫生资源应合理配置。2.本研究明确了山东省不同年龄组男女生殖道CT高感染人群。女性高发年龄组为18-34岁,男性为18-24岁,提示今后应对上述高发人群开展有针对性的干预措施。3.本研究发现未婚/离异/寡居、多性伴、首次性生活年龄<20岁等因素是山东省普通人群感染生殖道CT的危险因素。提示在开展性教育或大众宣传时,应引导青年人群尽量推迟首次性生活的时间,避免较早的性生活和多性伴,同时开展干预项目时应重点关注未婚、离异或丧偶的人群。4.本研究发现山东省普通人群生殖道CT感染造成了较高的医疗费用,且感染率的变化对医疗费用影响较大。提示政府部门应加强防治经费的支持力度,保证防治项目的落实,尽快出台并推广生殖道CT的防治策略,切实降低普通人群生殖道CT感染率及由此产生的经济负担。创新点1.本研究为现阶段全球以普通人群为调查对象的生殖道CT感染率的研究提供了循证数据。既往有关生殖道CT感染率meta分析的研究对象除普通人群外,也包括学生、社区门诊就诊者、二次抽样人群或随访人群,给合并效应值带来潜在偏倚。本研究仅纳入以普通人群为调查对象的研究,通过meta分析为WHO五大地区生殖道CT感染的防控提供了准确度较高的最新流行病学数据。2.本研究是我国内地自2000年以来开展的首个探究普通人群生殖道沙眼衣原体感染流行特征的大样本横断面调查,设计样本量达8074人。通过构建分阶段权重对多阶段复杂抽样方法获得的总体率进行点值估计,通过泰勒级数线性法对总体率的方差进行估计,同时采用当前全球最先进的NAAT无创检测技术(Cobas 4800 CT Assay)进行CT检测,获得了较为可靠的研究结论,为防控策略的制定提供了重要参考。3.通过纵向比较,本研究发现20-24岁青年人群生殖道CT感染率自2000年来出现快速上升趋势;通过横向比较,本研究将男性和女性的高发年龄组分别锁定在18-24岁和18-34岁。上述重点人群的发现为我省开展生殖道沙眼衣原体的精准干预提供了科学依据。