原发性遗尿症是儿童时期的常见疾病之一。据统计，7岁儿童中原发性遗尿症患病率约为10％．18％。研究表明，原发性遗尿症不仅是一种躯体疾病，而且可能影响儿童身心健康与行为发育，给患儿和其家庭都带来了相当大的经济和心理负担，因此儿童原发性遗尿症已越来越成为许多家庭甚至社会所关注的焦点，也是研究的热点。但是目前对于原发性遗尿症的基础与临床研究方面仍然存在一些问题，例如原发性遗尿症发病机制中，抗利尿激素的分泌高峰缺失是怎样发生作用以及合理的检测方法是怎样的?各种遗尿治疗方法效果如何评估?分别适用于何种人群?原发性遗尿症对我国患儿的心理影响是怎样的?以及遗尿治疗后对其心理问题是否有改善等。本实验将针对这一系列问题，从原发性遗尿症的基础与临床两方面进行深入探讨，为临床上治疗原发性遗尿症提供科学依据。 目的 本研究的目的是：(1)了解就诊的原发性遗尿症儿童的临床特点。(2)通过随机对照研究比较经典的口服DDAVP治疗和新的生物反馈治疗两种方法的效果及优缺点，为临床选择治疗方法提供依据。(3)通过对原发性遗尿症患儿及对照组儿童晨尿中AQP2水平的检测，评估原发性遗尿症患儿尿液AQP2水平，以及不同治疗方法对尿液AQP2的影响情况，对原发性遗尿症的发病机制进行探讨。(4)观察原发性遗尿症儿童自我意识评价状况以及治疗前后变化情况，对原发性遗尿症儿童的心理问题做初步探讨。 方法 (一)对2005年7月至2006年1月在复旦大学附属儿科医院遗尿诊治中心确诊为原发性遗尿症的儿童，若家长和患儿同意进行为期4个月的治疗和随访，将其随机分为DDAVP治疗组和生物反馈治疗组纳入实验。根据我国儿童特点，在参照大量国内外文献及既往工作经验的基础上，自行编制《儿童遗尿症表格病史》。其内容包括一般情况、临床表现、家族史、既往史、心理与社会环境、体格检查、实验室辅助检查指标、治疗程序、随访情况等。由实验人员询问患儿家长进行病史采集，并填写本表。自行设计排尿日记，记录的内容包括每天饮水的情况，排尿的次数、尿量、症状，遗尿的频率和量等。年龄较小者家长代为记录，年长儿童自己记录，要求连续记录五天，以了解患儿排尿特点和功能性膀胱容量。每个遗尿患儿治疗前均检查尿常规(必要时尿培养)，夜间尿渗透压，泌尿系统(双肾、输尿管、膀胱、残余尿)B超，腰骶椎摄X光片，尿流率等，8—16岁的儿童还采用Piers-Harris儿童自我意识量表评价其自我评估情况。然后两组患儿均进行为期】个月的治疗，并分别在治疗结束时和治疗结束后第3个月时进行随访。第一次随访的指标包括排尿日记，尿流率，部分患儿随访尿液AQP2的水平。第二次随访除了排尿日记、尿流率、尿AQP2外，8．16岁的儿童同时随访Piers-Harris儿童自我意识量表。采用SPSSl3．0统计软件进行统计分析。首先对该组原发性遗尿症儿童的临床特征进行描述性分析，然后对两组患儿治疗结束时及停止治疗3个月后遗尿的缓解情况、尿动力的变化、尿液AQP2水平及心理评估情况进行统计学比较分析。最后将DDAVP组患者按治疗有效和无效进行分组，分别与表格病史中相关变量进行分析，寻找对疗效有显著影响的独立危险因素。 (二)选择原发性遗尿症患儿20例，其中10例接受DDAVP治疗，10例接受生物反馈治疗；同时选择非遗尿儿童共16例为对照组。两组儿童在入选前一周均未使用利尿剂并且正常饮食饮水。收集并浓缩两组儿童的晨尿标本15ml，以SD大鼠肾脏内髓提取蛋白为阳性对照，使用Western-blotting方法检测尿液AQP2水平。分别在治疗之前，治疗结束时，及结束后随访第3个月时进行检测。采用SPSSl3．O统计软件分析。关于尿液AQP2水平，对其在治疗前病例组与对照组的差别，不同程度遗尿患儿的差别，治疗前后的差别均进行统计学比较分析。 (三)选择8一16岁原发性遗尿症儿童为研究对象。采用国际广泛应用的Piers-Harris儿童自我意识量表，让患儿在安静、不受干扰并对内容充分理解的情况下自行完成问卷。分别从行为、智力与学校情况、躯体外貌与属性、焦虑、合群、幸福与满足六方面来综合评估患儿自我评价的状况。采用心理软件进行分析，SPSSl3．0统计软件进行统计。关于自我意识评估，对治疗前病例组与常模之间的差别，不同程度遗尿患儿之间的差别，治疗前后的差别以及不同治疗方法组、不同疗效组之间的差别均进行统计分析。 结果 (一)所有病例均为2005年7月至2006年1月期间由复旦大学附属儿科医院遗尿诊治中心确诊的原发性遗尿症患儿，共50例，其中男26例，女24例；年龄最小5岁，最大16岁，平均年龄8．4±0．9岁，其中12岁以下者占90％。采用随机数字表分成的两个治疗组的患儿年龄、性别上具有可比性。人数来自最多的地区分别是上海、浙江和江苏三地。从遗尿严重程度看，遗尿≥7次／周的患儿最多占58％，每晚遗尿至少2次的占22％。70％的患儿夜间发生遗尿的时间集中在11pm至2am。70％的患儿存在夜间难以唤醒。本组患儿中40％存在白天排尿异常症状，38％存在白天午睡尿床现象。36％的患儿功能性膀胱容量减小。对家族史的调查发现38％的患儿有遗尿家族史，30％的父母双亲中有遗尿史。来我院就诊的患儿，有46％曾经接受治疗，其中以中药治疗者为最多占913％，有30．4％的患儿家长认为治疗后曾经有所好转，但均认为停止治疗后遗尿复发；69．6％的患儿家长认为没有效果。父母文化程度至少在大专或高中文化程度以上的占56％，患儿在集体中的表现有14％表现文静内向，有4％表现胆小少言。实验室检查方面，夜间尿渗透压平均为570．7±102．2mmol／kg．H20，不同程度遗尿组间尿渗透压值无显著差异。X线检查发现有74％患儿存在隐性脊柱裂；B超探测有12％患儿残余尿多于10mi。 (二)对两组患儿临床疗效的观察发现，经过1个月的治疗，DDAVP组治愈率为40％，总有效率为64％；生物反馈治疗组治愈率为48％，总有效率为92％。两组相比，治愈率上无明显差异，而有效率(治愈+改善)生物反馈组高于DDAVP组(P<0．05)。停止治疗后三个月再观察，DDAVP组的治愈率为20％，总有效率为52％，复发率20％；生物反馈治疗组的治愈率为40％，总有效率为84％，复发率8％。生物反馈组有效率仍然明显高于DDAVP组(P<0．05)，而治愈率和复发率无显著差异。尿流率检查发现：生物反馈组治疗后第一次随访最大尿流率和尿量较治疗前明显提高(P<0．05)，正常尿流曲线较治疗前明显增多(P<0．05)，逼尿肌．括约肌收缩协调人数较治疗前明显增加(P<0．05)；第二次随访时尿流各指标与治疗前或第一次随访结果无明显差异；正常尿流曲线仍较治疗前明显增多(P<0．05)；逼尿肌．括约肌收缩协调人数较治疗前或第一次随访无显著差异。DDAVP组治疗后第一次随访尿流率各指标中尿量和排尿时间较治疗前明显减少(P<0．05)，第二次随访时与治疗前或第一次随访结果无明显差异；两次随访正常尿流曲线构成和逼尿肌．括约肌收缩协调人数构成与治疗前相比均无明显差异。对影响因素的研究发现，膀胱容量小可能是造成DDAVP治疗效果差的因素。 (三)对晨尿AQP2水平检测发现，遗尿组和正常对照组尿液AQP2均主要检测到两个条带(29KD和43KD)，而两个条带均可见遗尿组灰度显著低于正常儿童(P<0．01)；而不同程度的遗尿患儿之间晨尿AQP2水平无显著差异。治疗1个月后DDAVP组尿中AQP2水平与治疗前相比有明显增加(29KDP<0．01，43KDP<0．05)；生物反馈组尿中AQP2水平与治疗前相比无显著差异。治疗停止三个月后DDAVP组尿液AQP2水平较第一次随访时下降，与治疗前无明显差异；生物反馈组AQP2水平与治疗前和第一次随访时的结果无明显差异。 (四)采用Piers-Harris儿童自我意识量表对8．16岁患儿进行自我意识评估结果发现，治疗之前患儿自我意识评价结果中总分与常模相比无显著差异，而焦虑得分显著低于常模(P<0．01)；而且无论轻、中、重度遗尿症患儿焦虑方面得分均显著低于常模(P<0．01)，而不同严重程度患儿之间得分无明显差异。治疗后患儿自我评价焦虑得分总体仍然低于常模(P<0．05)，但已较治疗前明显增加(P<0．05)。不同方法治疗前后自身比较，DDAVP组焦虑方面得分治疗后明显高于治疗前(P<0．05)。其中遗尿治疗有效的患儿其焦虑项得分明显高于治疗前(P<0．05)，而无效的患儿治疗前后自我评价各项得分无明显改变。 结论 DDAVP和生物反馈训练是治疗原发性遗尿症的有效方法。生物反馈治疗较DDAVP有更高的有效率，并且无明显副作用，值得在原发性遗尿症儿童中开展使用。原发性遗尿症儿童晨尿中的确可以检测到AQP2蛋白，并且低于正常儿童，可能参与ADH降低所导致的遗尿的发生机制，通过口服补充DDAVP治疗可以明显提高晨尿AQP2水平。原发性遗尿症患儿焦虑方面自我评价低，通过治疗遗尿其自我意识评价水平可随之得到改善，并且临床疗效好的自我意识改善明显。