心血管疾病是人类目前首要的死亡原因及致残原因。随着人们对冠心病发病机制的认识、高危险因素的控制和循证医学的广泛应用,西方国家冠心病的发病率和死亡率呈逐年下降的趋势。人们发现,这种趋势男女之间表现并不平衡,在女性人群观察不到与男性相同的下降趋势。目前,尽管急性冠脉综合征(ACS)治疗策略进步,女性的死亡率仍继续增加。全世界范围来看,心血管疾病占女性死亡的1/3,冠心病已成为女性的头号杀手。心血管疾病发生率随着年龄的增加而增加,随着女性的寿命较男性延长,在许多国家,与男性比较,更多女性死于心血管疾病。在美国,大约3820万(34％)女性患有心血管疾病,而在英国,大约1000万女性患有心血管疾病。在欧洲,43％男性死亡归于心血管疾病,而女性占到55％。女性冠心病患者有许多不同于男性患者的流行病学特点,既往考虑到女性冠心病发病率低,而将女性排除在冠心病临床研究之外,目前认为并不妥当。因而,有男性群体得到的研究成果用来指导全部冠心病患者诊治显然不合适。因此对女性冠心病研究应进一步加强,尤其是加强冠心病男女性别的流行病学对比研究对于弥补对女性冠心病的认识不足显得尤为重要。　　 目前认为,ST段抬高性心肌梗死(STEMI)发生后,尽管在再灌注治疗前还是再灌注治疗后,女性死亡率均大于男性,但是在大多数直接经皮冠状动脉成形术(PCI)的患者研究中,选择直接PCI作为再灌注治疗策略对男女均明显受益。然而,目前女性STEMI很少及时地得到直接PCI和指南推荐的药物治疗。我国关于STEMI男女性别的对比研究较少,张运等进行“性别对急性心肌梗死患者住院预后的影响”的研究提示,我国急性心肌梗死患者住院预后存在性别差异,女性病死率显著高于男性。而北京朝阳医院王乐丰研究发现,STEMI患者行急诊PCI术,手术成功率和住院期间不良事件男女无性别差异,而女性长期预后明显差于男性。以上2个研究均为单中心观察研究。目前我国缺少大样本、多中心统计报告,相关数据严重缺乏。虽然2006年北京地区AMI治疗现状调查协作组进行了“北京地区1242例急性心肌梗死患者住院治疗现状调查”,以及近期“中国冠心病二级预防架桥工程”(BIRG)发表了“中国ST抬高急性冠脉综合征诊疗现状调查”,但均未特殊针对男女性别的流行病学进行对比研究分析。目前性别对冠心病的影响等各个方面资料主要来源于国外的研究。辽宁地处中国北方,是冠心病高发区,大部较为偏远贫困,医疗资源匮乏,能行急诊PCI术的心脏中心主要分布于几个中心城市,进行STEMI有效的防治迫在眉睫。因此进行“辽宁地区女性ST段抬高心肌梗死患者诊疗现状及其预后的多中心研究”对了解我国女性STEMI发病特点及改进治疗策略有重要的指导意义。　　 目的：本试验研究辽宁地区女性ST段抬高性心肌梗死患者的诊治现状及其预后,进一步明确辽宁地区STEMI患者治疗和预后有无性别差异,为更好针对女性STEMI患者选择最佳的治疗策略提供依据。　　 方法：　　 一、临床资料：本研究为前瞻性,多中心的临床观察研究。选择代表辽宁STEMI治疗现状的20家医院(其中8家三级医院和12家二级医院),连续入选2009年6月1日至2010年6月1日发病并住院的急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者。采用统一问卷,符合入选的患者共计1429例,应用统一的随访调查表分别在患者出院后进行1个月、3个月及长期的随访(时间截止日期2010年11月30日)。亚组分析中符合直接PCI的STEMI患者382例。分为女性组和男性组。　　 二、研究终点：研究终点:主要终点为任何原因的死亡(包括心源性死亡和非心源性死亡);次要终点为其他心血管事件包括再次心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、因心脏事件再次住院等。　　 三、统计学分析：应用SPSS13.0统计软件。均数间的比较用t检验,非正态分布计量资料以中位数表示,采用非参数分析(Mann-Whitney U),计数资料用x2检验,采用Kaplan-Meier生存分析及logrank时序检验,并描记生存曲线。住院及随访1个月和3个月死亡的多因素分析应用Logistic回归模型,长期随访的生存分析应用Cox模型。P＜0.05示差异有统计学意义。　　 结果：　　 一、患者的临床特征及住院死亡率分析本研究共入选了STEMI患者1429例,其中女性患者占27.2％(n=388),女性患者平均年龄高出男性近10岁,更容易合并高血压、糖尿病和高脂血症。女性患者既往更容易合并心力衰竭,更容易出现非典型的胸痛症状,并且对疾病认知程度明显较男性差。女性患者中位“症状入门时间”较于男性长60min。入院后,女性患者选择急诊再灌注治疗的比例明显少于男性(直接PCI:20.4％比30.9％；溶栓治疗:18.6％比26.6％)。然而,校正了发病年龄后,溶栓治疗的性别差异不再有统计学意义(OR=0.773,P=0.102)。女性患者“症状溶栓时间”与“入门溶栓时间”均明显长于男性。男性溶栓成功率倾向于高于女性,但无统计学差异(P=0.097)。住院期间,氯吡格雷、他汀类、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂女性应用明显少于男性(P=0.023,P=0.013,P=0.017)；然而,校正了发病年龄后,氯吡格雷和血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂的应用仍有性别差异(OR=0.665,P=0.01；OR=0.607,P=0.043)。住院期间女性发生心绞痛、心力衰竭、心源性休克、严重心律失常和出血的比例明显高于男性(均P＜0.001)。女性患者死亡率显著高于男性(18.3％比7.9％,P＜0.001)；多因素回归分析显示女性是STEMI患者住院死亡的独立危险因素(OR=1.691,P=0.007),去除入院24h内死亡的88例患者后,女性不再是住院死亡率的独立危险因素(OR=1.409,P=0.259)。　　 二、患者出院后预后因素分析1242例患者出院后(包括1个月、3个月和长期),女性坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物显著少于男性,有统计学意义；随访至3个月时,女性β受体阻滞剂的应用显著少于男性(P=0.005)。出院后(包括1个月、3个月和长期),再发心绞痛、心力衰竭和因心脏事件再次住院的发生率女性显著高于男性(P＜0.001,P=0.001,P＜0.001)。出院1个月和3个月死亡患者均为心血管死亡,死亡率无性别差异。而长期随访发现,全因死亡率女性明显高于男性(P=0.027),而女性心血管死亡率也高于男性,但未达到统计学意义(P=0.063)。STEMI发生后,男性180例(17.3％)选择择期PCI治疗,而女性只有31例(8.0％),有统计学意义(P＜0.001)。分别对影响随访期间病死率进行1月和3月Logistic回归分析及长期Cox模型分析显示,女性并不是随访期间死亡的独立危险因素。　　 三、直接PCI的STEMI患者住院死亡率及预后分析女性患者平均年龄高出男性8岁,女性患者中位“症状球囊扩张时间”是312.5min,男性279min,有明显的统计学差异(P=0.007)；住院期间,女性患者明显比男性更容易发生心力衰竭、心绞痛及出血。住院死亡率无明显性别差异,指南推荐的药物治疗方面亦无性别差异。直接PCI术中的一些情况:女性患者合并多支病变明显高于男性(P=0.002),直接PCI术成功率两组之间没有统计学差异。随访至1月时,死亡及其他心血管事件无性别差异,而3个月后,女性心力衰竭和因心脏事件再次住院的发生率明显高于男性(均P=0.007)。随访至3个月后,心血管死亡率无性别差异,但长期随访发现,女性患者全因死亡率高于男性,但无统计学意义(女性4.2％比男性1.6％；P=0.056)。多因素回归分析发现,在校正了其他独立因素后,女性不是住院期间及随访期间死亡的独立危险因素,而PCI术后TIMI血流分级越高有利于减少住院及出院后的死亡率,年龄和“症状球囊扩张时间”是行直接PCI的STEMI患者出院后死亡的独立危险因素。　　 结论：　　 1、辽宁地区女性STEMI患者平均年龄大,更容易合并高血压、糖尿病和高脂血症,更容易出现非典型的胸痛症状,并且对疾病认知程度明显较男性差。　　 2、辽宁地区女性STEMI患者选择急诊再灌注治疗的比例明显少于男性,明显低于东亚及西方发达国家水平。住院期间女性STEMI患者应用指南推荐的药物仍存在不足。　　 3、辽宁地区女性STEMI患者死亡率较高,女性是STEMI患者住院期间死亡率增加的独立危险因素,而女性患者极早期(入院24h内)死亡率的增加是造成性别差异主要原因。　　 4、长期随访发现,女性STEMI患者全因死亡率女性明显高于男性,而女性心血管死亡率也高于男性,但未达到统计学意义。但是,女性并不是随访期间死亡率增加的独立危险因素。　　 5、女性STEMI患者长期预后较男性差,其主要原因是由于再灌注治疗率低及循证医学的药物治疗不足。　　 6、直接PCI的STEMI患者住院期间及出院后在使用指南推荐的药物方面无明显性别差异,直接PCIMI男女STEMI患者同样受益。　　 7、女性不是直接PCI的STEMI患者住院期间及随访期间死亡率的独立危险因素。直接PCI的女性STEMI患者长期随访死亡率的上升,一方面原因是女性患者年龄偏大,另一方面是由于“症状入门时间”的延长(主要是院前延迟所致)。